深圳医改：还在路上

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　　导读：“主要是要理顺政府监管与公立医院行政管理的关系，解决国家所有权与公共行政权力混淆的问题”，在接受深圳媒体采访时，江捍平认为，其提出的公立医院改革思路有利于公立医院去“行政化”，强化医院的运营管理自主权，使公立医院院长逐步成为医院经营管理的职业经理人。中国药店：www.zgyd.org

　　江捍平的忽然落马，让正在进行的深圳医改蒙上了一层阴影。中国药店：www.zgyd.org

　　从2010年深圳被确定为广东省唯一一个国家公立医院改革试点城市以来，在深圳医药卫生系统侵淫了十几年，并长期担任该系统主要领导职务的江捍平就成为了深圳医改政策的具体操刀者和主要推动者，他亲手执笔了数万字的深圳医改新方案，包括取消药品加成、加快公立医院改革步伐等深圳医改的重大措施均出自江捍平之手。中国药店：www.zgyd.org

　　深圳今年7月1日正式启动了“以取消药品加成为核心、实施六个配套方案”的公立医院医药分开改革。从当日开始，深圳67家非营利性医院和569家政府办社区康复中心取消药品加成，同时提高门诊诊查费、急诊诊查费等公立医院诊查费。中国药店：www.zgyd.org

　　江捍平领导的深圳医改赢得了体制内外的不少赞誉，然而赞誉之下，却掩盖了不少医改中的深层矛盾。中国药店：www.zgyd.org

　　医药分开实践中国药店：www.zgyd.org

　　江捍平也曾表示：“目前的药品零售价还处于"黑箱"状态，我们也迫切希望国家层面有药品合理定价的顶层设计制度，既能惠及百姓，又能净化医疗行业风气，还能便于医院药品购销操作。”中国药店：www.zgyd.org

　　作为深圳医改的操刀者，江捍平认为医药分开改革意义重大，“目前全世界也就只有中国还存在"以药养医"制度，医药分开改革将有效改变现有以药补医的现状，降低患者的医药费用。”中国药店：www.zgyd.org

　　深圳这项举措很显然获得了上级部门的肯定，11月底，卫生部党组书记、副部长张茅在深圳调研医改工作时也表示，医疗改革已入深水区，深圳在全国大城市中率先全部取消公立医院药品加成，充分体现了深圳敢创敢试、先行先试改革的带头作用，期望深圳公立医院改革能够继续为全国的改革创造更多经验。中国药店：www.zgyd.org

　　所谓医药分开即“深圳公立医院对所有就医人群、所有药品按药品进货价销售”，在深圳各大医院的门诊大楼电子屏幕上闪动着这项新政的具体解析。中国药店：www.zgyd.org

　　“感觉没有便宜多少，以前挂号费不超过10元，现在一个感冒发烧，总花费不过四五十元，但挂号费就要20元”，一些因感冒发烧、肠胃不适、过敏等小症状求医的患者对深圳取消医药加成，适度提高诊疗费的做法似乎并不“感冒”，类似这样的抱怨，在深圳今年7月实施取消医药加成政策之后屡屡见诸报端。中国药店：www.zgyd.org

　　改革首先的结果是医院总收入减少，根据深圳卫人委系统的测算结果，深圳公立医院“药占比”（药品收入/药品收入+医疗收入）达到38.8%，这是医院很大一块收入，先进国家该项数据还不到20%。实际上深圳的药占比已经不是最高，全国平均的数据为45%，所谓医药分开改革就是要将药占比逐渐降低。中国药店：www.zgyd.org

　　不过，关注医改的中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏认为，这次深圳医院改革药品收入减少并不多，深圳7月份启动的这项医疗改革只是取消了在采购价之上加的15%部分，并未触及整个医药供应链条的灰色部分，在目前广为诟病的以药养医体制中，医院在药品采购中还有20%到30%的回扣。中国药店：www.zgyd.org

　　对此，江捍平也曾表示：“目前的药品零售价还处于"黑箱"状态，我们也迫切希望国家层面有药品合理定价的顶层设计制度，既能惠及百姓，又能净化医疗行业风气，还能便于医院药品购销操作。”在今年4月份的一次媒体采访中，江捍平也提出，推进深圳医改还需“顶层设计”的配合。中国药店：www.zgyd.org
　　普通员工不满中国药店：www.zgyd.org

　　因为普通医生是不可能获得20%~30%的直接回扣，这部分钱通常由有进药权力的行政领导掌握。所以深圳医改减少15%的药品收入，就直接减在普通医生的头上。中国药店：www.zgyd.org

　　然而，即便只是医院减少了15%的药品收入，依然引起了来自公立医院部分医护人员的不满。“有的医院下达内部文件，为维持医院收支，全体员工要降20%的收入，这几乎是一场截杀医护的改革!”彼时，北大深圳医院的一名医护人员向《中国经营报(博客,微博)》记者诉苦称，自7月1日取消医药加成之后，许多医护人员的奖金都被“泡汤”，作为无声的抗议，改革以来，深圳多家三甲医院的临床手术量明显下滑。中国药店：www.zgyd.org

　　这15%的收入减少怎么会直接影响医护人员的收入，这与医护人员的收入结构关系密切。虽然这次深圳医改提高了门诊诊金，但这并没有直接进入医生工资当中。深圳二院的一位女医生告诉记者，医生的收入并没有跟诊金挂钩，诊金收入上交医院，医生的工资和职称挂钩。中国药店：www.zgyd.org

　　深圳南山区某医院的血液科医生告诉记者：“现在医生的收入非常不合理，我们医院副主任医生的月收入只有7000~8000元，通常熬到副主任医生年纪基本都在40岁以上，这份收入还不如其他行业刚毕业的普通大学生。”中国药店：www.zgyd.org

　　而医生的职称与工龄及学历关系密切，通常医生要博士毕业才可能评主治医生或副主任医生。这让医生的进阶需要高成本投入。另一方面，医院的主任医生或副主任医生又是有一定限额的，增加编制需要卫生行政部门的审批。等到熬到医院高职称医生通常已经上了一定年纪，精力有限。为了应付庞大的门诊需求，医院又不得不聘请更多的编外人员，“这些编外人员的工资就更低了，”有医生透露。官方公布的数据显示，深圳公立医院有4.5万人，49%是临时工，没有编制的医务人员与正式员工的收入相差数千元。中国药店：www.zgyd.org

　　既然法定收入不高，医生就唯有从药品收入中补贴。深圳医改前，原本医生开单会收到一笔处方费用，在这种刺激下，医生会开大处方。深圳医改后实行医药分离，以药补医。因为普通医生是不可能获得20%~30%的直接回扣，这部分钱通常由有进药权力的行政领导掌握。所以深圳医改减少15%的药品收入，就直接减在普通医生的头上。中国药店：www.zgyd.org

　　与之相对应，一些掌握权力的核心人员却是盘满钵满。法院公开的资料显示，今年6月被捕的平湖医院院长孔德奇，每次深圳市安信医药有限公司的医药代表向医院送药品目录，都会将5万元人民币夹送其中。这一幕几乎每个季度都上演一次，而这样的现象不仅存在于一家医药公司。中国药店：www.zgyd.org

　　医生开药不会有直接额外费用，大部分深圳医院都承诺在用奖金补贴医生。据南山区某医院医生表示，医院每个季度还是会发放奖金，但不同科室的奖金收入相差很大，有的科室每季度奖金可以在6万元，但有的科室奖金还不到5000元。中国药店：www.zgyd.org
　　改的只是分配权中国药店：www.zgyd.org

　　在江捍平的推动下，2012年6月深圳出台了《深圳市公立医院管理体制改革方案》，该方案提出成立两个新的职能部门：深圳市公立医院管理理事会和市公立医院管理中心。中国药店：www.zgyd.org

　　造成这种情况是医生的开单情况，如果医生多给病人开CT、彩超、MT等检查项目，每一笔消费医院就会给医生发放一份奖金。同时如果多开新药、贵药、高提成药，奖金也会较多，逻辑跟以前是一样的，只是现在这些药物提成由直接落入医生口袋，变成了落入医院口袋，再由医院分配。中国药店：www.zgyd.org

　　某国际制药公司的医药代表告诉记者：“深圳医改对于我们并没有太大的影响，只是接触的医生不能只是科室的负责人。原本某种新药要进入医院，流程是医院科室的负责人向医院推介，只要院长和药剂主任点头这种药品就能进入医院。现在需要医院管委会成员的同意，有些医院进新药需要召开一个闭门会议商讨，这些成员都需要打点。”中国药店：www.zgyd.org

　　这源于江捍平的另一改革思路，“管办分开”。2010年2月23日，卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，深圳作为广东唯一的医改试点城市进入了卫生部公立医院改革的大名单。此时，深圳刚刚完成了政府部门大部制改革，原市卫生局与计生局合并组建成了一个新的医疗卫生管理部门：深圳市卫生与人口计划生育委员会。此前已担任深圳市卫生局党组书记、局长四年时间的江捍平，理所当然成为了这个新部门的一把手。中国药店：www.zgyd.org

　　“主要是要理顺政府监管与公立医院行政管理的关系，解决国家所有权与公共行政权力混淆的问题”，在接受深圳媒体采访时，江捍平认为，其提出的公立医院改革思路有利于公立医院去“行政化”，强化医院的运营管理自主权，使公立医院院长逐步成为医院经营管理的职业经理人。中国药店：www.zgyd.org

　　在江捍平的推动下，2012年6月深圳出台了《深圳市公立医院管理体制改革方案》，该方案提出成立两个新的职能部门：深圳市公立医院管理理事会和市公立医院管理中心。其中，深圳市公立医院管理理事会将作为决策和监督机构，履行市政府举办公立医院的重大决策职能，履行人事管理权、公立医院资源统筹配置权、基本管理制度决定权、监督管理权等，而深圳市公立医院管理中心作为该理事会的日常办事机构，其主要职责是贯彻落实理事会的决策，承担理事会日常事务；代表市政府统一履行公立医院举办者和出资人职责，监管公立医院人、财、物等运行。在行政级别上，该管理中心为深圳市政府直属事业单位，和深圳市卫生局平级，为正局级事业单位。中国药店：www.zgyd.org
　　记者了解到，实际上早在2009年深圳就已经开始成立公立医院管理委员会的试点，然而这一改革的结果反而是加强了卫生行政部门的控制权。结果不仅没有让深圳医改更合理，反而导致了腐败窝案的出现。今年6月，一场医疗反腐风暴席卷了深圳医疗系统，9名位居高位的嫌疑人先后因涉嫌利用医院工程、药品采购、医疗设备采购和人事任用等机会收受贿赂而遭到逮捕，这些人士包括深圳南山医院、横岗医院、坪山医院、光明医院、西丽医院5名院长或副院长，还有市妇幼保健院、市三医院、宝安医院、坪山医院的科室负责人。中国药店：www.zgyd.org

　　有深圳官员表示，正是深圳医疗系统腐败窝案的出现，让高层管理者颇为震惊，改革了三年的深圳医疗系统依然有这种情况，“当时的江捍平承受了很大的压力。”有知情人士透露，也许是为了证明自己，江捍平加快推动了上述医药分离的改革。中国药店：www.zgyd.org

　　“其实最关键的问题是公立医院的补贴太少了。”一位深圳退休老院长表示，现在财政补贴占深圳公立医院收入的17%左右，公立医院更多的运营支出需要自筹。本来医院自筹的资金来源是否合情合理，应该由卫生主管部门监管，“卫生部门又承担着要建更多医院的压力，既然要办医院就要更多的资金，资金压力之下，对于一些行业陋规没有更多改革的动力。”这位院长认为，医药分开、管办分离的医改大方向没有问题，但政府不能把建成多少医院的压力放在卫生监管部门身上。从这个角度看，深圳市成立公立医院管理中心的思路还是值得肯定的。中国药店：www.zgyd.org

　　今年10月底，广东省副省长林少春调研深圳时指出，深圳的基本医疗卫生制度已经基本建成，公立医院改革取得重大突破，改革成效明显，广东全省推进医改工作都将引入“深圳经验”。中国药店：www.zgyd.org