药品信息系统相关潜在用药错误

惜钥

    作者：北京市垂杨柳医院夏文斌张娜 来源：中国医学论坛报 日期：2014-03-28

    药品信息系统在医院管理工作中的应用，实现了药品信息与患者信息的集中管理与共享，大大提高了医务人员工作效率，也减少了许多人工操作导致的错误。然而，我们在享受信息系统带来的便捷时，也不能忽视系统存在的错误隐患。例如，电子处方录入系统的使用，有效规避了医师字迹潦草、书写不规范所致的用药错误，却也衍生出了新的风险，即电子处方录入错误。它一方面是由处方医师疏忽、药师及护士核对流于形式所致，但根本原因却是信息系统本身存在的潜在隐患。这类隐患往往隐匿性高，容易被医院管理人员忽视，直至触发错误，才可能被发现。

    本文选取药师在报告的用药差错中发现的与信息系统相关的差错实例，分析讨论两类与信息系统相关的差错隐患，包括药品字典维护缺陷和信息系统设计缺陷，并提出防范类似差错的建议与措施。

    药品字典维护缺陷所致用药错误

    药品字典，就像是一本载满各种各样有用医院药品信息的电子药典，通常需要维护以下字段信息：通用名、商品名、规格、剂型、剂量单位(例如“mg”、“g”、“ml”)、计价单位(例如“盒”、“瓶”)、计量单位(例如“粒”、“片”、“支”)、给药途径和部位、生产厂家、价格、批准文号、药品输入代码(一般用拼音码)、药品编码等等。它是整个药品信息流得以正常运转的基础，一般要求专人操作、专人校对、专人负责。

    药品字典中任何一个维护缺陷，都会流向下游各环节，影响全院用药系统的安全。这些缺陷主要体现在以下几个方面：信息维护错误、信息表述不规范、药品输入代码易混淆等，其所致用药错误举例如下。

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    案例1

    信息维护相关错误医师处方开具腺苷钴胺、灭菌注射用水，静滴，患者带走使用。根据说明书规定，腺苷钴胺只可用于肌肉注射，药师遂让患者找处方医师更改用法后发药，并嘱咐患者用药时一定是肌肉注射。

    分析与系统改进差错报告后，经药品信息管理员回查，发现药品字典中，错将腺苷钴胺默认给药途径维护成“静滴”，对医师处方用药造成了潜在隐患，予以修正。

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    案例2

    信息表述不规范药师审核处方时发现，医师处方开具硫酸依替米星注射液(规格为2ml：0.1g)，剂量0.3mg。因该药品说明书推荐用法用量为“一次0.1～0.15g，一日2次，或一次0.2～0.3g，一日1次”，处方开具剂量与说明书不符，遂电话与医师核实。经核实，确认医师本想开具0.3g，但因药品字典中该药品维护的最小剂量为“100”，剂量单位为“mg”,医师在录入该药品时，未看清剂量单位，错将“mg”当做”g”，直接录入单次剂量为“0.3”,导致错误。

    分析与系统改进经讨论分析，判定该次错误主要由药品字典维护不规范所致，系统中药品最小剂量的表述方式与说明书推荐不符，也与医师处方惯性思维不符，造成差错隐患，由药品信息管理员予以修正，将最小剂量、剂量单位分别修改为“0.1”、“g”。

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    案例3-1

    药品输入代码易混淆药师在为患者摆口服药时发现，患者为76岁的老年女性，诊断高血压、冠心病，但医师却为其开具了安宝(盐酸利托君片，保胎药)，所开药品与患者的年龄及临床诊断不符，立即电话联系医师核实信息。经核实，医师原想为其开具爱倍(硝酸异山梨酯注射液，治疗心绞痛和充血性心力衰竭)，却因安宝与爱倍的输入代码同为“ab”，选错了药品。

    分析与系统改进差错报告后，药品信息管理员回查药品字典发现，为方便医师开具处方，字典中维护了药品商品名的代码，而盐酸利托君片(安宝)、硝酸异山梨酯注射液(爱倍)商品名代码同为“ab”,极易混淆，却在药品信息维护时未及时发现隐患，导致差错。为避免此类错误重复发生，经征求相关科室意见，在药品字典中取消了专科性较强的安宝商品名代码。

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    案例3-2

    药品输入代码易混淆药师审核处方时发现，患者诊断为前列腺增生，但处方开具的是保法止(非那雄胺片1mg，用于治疗男性脱发)，遂询问患者是否有脱发，患者否认，药师经电话与医师核实，证实其本想开具卡波(非那雄胺片5mg，用于治疗前列腺疾病)，但因两药通用名完全相同，在处方录入时，未看清规格不同，选错了药品。

    分析与系统改进卡波与保法止两个药品通用名虽完全相同，但因规格不同，适应证也完全不同，一旦混淆，极易对患者造成伤害。药品信息管理员查询药品字典后发现，二者既有相同的通用名输入代码“fnxap”，也有各自的商品名输入代码“kb”、“bfz”，经调查相关用药数据，发现保法止专科性较强，且使用频率较低。征求相关科室意见后，将保法止的通用名输入代码取消，只保留商品名输入代码，以避免混淆。同时，建议信息系统进一步改进，对潜在的隐患问题提供必要的警示信息，例如，在开具科室罕用药时，信息系统予以提示，以及时发现和纠正此类错误。

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    信息系统设计缺陷所致用药错误

    信息系统是一个相对稳定的动态管理系统，因其涉及临床用药的各个环节，在设计之初，应尽可能考虑到各环节参与者、决策者的需求，经过使用者评价并获得认可后，方可广泛投入应用。

    在后续使用中，还应监测和评估所发现的问题，持续改进“打补丁”，以不断完善。因信息系统设计缺陷所致用药错误涉及多个方面，这类缺陷往往因为信息系统本身的局限性，难以得到有效改进或完善，更需要各环节执行人员的仔细核对。

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    案例1

    患者同一天于内分泌科、眼科就诊，两个科室分别为其开具了羟苯磺酸钙分散片和羟苯磺酸钙胶囊，药师判断属重复用药，考虑到患者的用药安全，耐心劝说患者将羟苯磺酸钙分散片退掉。

    分析与系统改进经调查发现，对于同一患者当天在其他科室开具的药品，若未交费确认，医师便无从知晓。因信息系统的局限性，此类错误仅在药师审核处方时才能发现，提示药师在审核不同科室为同一患者开具的处方时，须关注重复用药及配伍禁忌等问题。

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    案例2

    药师发药时，与患者核对信息，发现处方上患者姓名与其真实姓名不符，推测可能是医师为患者开具处方时，未与患者核对姓名，在上一例患者的信息界面中开具了药品。药师让患者找医师核实，后医师更改了处方。

    分析与系统改进调查门诊医师工作站工作流程发现，医师为A患者开具处方后，若没有及时退出，忙于应诊下一例B患者，会在A患者的信息界面为B患者开具处方;而若医师不打印处方或打印处方后未与患者核对姓名，极易导致处方患者姓名错误。因此，提示药师一定要与患者核对姓名，防范这类错误伤及患者。

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    防范信息系统相关差错隐患的建议

    1.信息系统是辅助工具，可以利用却不可过分依赖

    信息系统的确为医务人员的工作带来了方便，且随着信息技术的发展，还会有更丰富更实用的系统出现，但万变不离其宗，它只是一种辅助工具，提供决策支持信息，替代一些不必要的手工操作和计算，但并不能取代医务人员的临床技能和判断力。因此，不可过分依赖信息系统，而忽略了其可能导致的难以察觉的潜在用药错误。

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    2.合理设计信息系统，任一变动都须经过科学验证方可实行

    信息系统的设计，应以使用者的需求为优先，以方便操作为首要原则，以减少差错为最低防线，尽可能在亲和、直观的界面上，为医务人员提供最需要的数据，并合理布局，构建一个安全的用药环境。同样，因信息系统各环节紧密关联，任一细小的变动，都会影响到其他部分，因此，在进行任何变动前，都须经过科学验证和评估后，方可实行。