案例2
信息表述不规范药师审核处方时发现,医师处方开具硫酸依替米星注射液(规格为2ml:0.1g),剂量0.3mg。因该药品说明书推荐用法用量为“一次0.1~0.15g,一日2次,或一次0.2~0.3g,一日1次”,处方开具剂量与说明书不符,遂电话与医师核实。经核实,确认医师本想开具0.3g,但因药品字典中该药品维护的最小剂量为“100”,剂量单位为“mg”,医师在录入该药品时,未看清剂量单位,错将“mg”当做”g”,直接录入单次剂量为“0.3”,导致错误。
分析与系统改进经讨论分析,判定该次错误主要由药品字典维护不规范所致,系统中药品最小剂量的表述方式与说明书推荐不符,也与医师处方惯性思维不符,造成差错隐患,由药品信息管理员予以修正,将最小剂量、剂量单位分别修改为“0.1”、“g”。
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