《2015年先天性心脏病相关性肺动脉高压诊治中国专家共识...

软红十丈

《2015年先天性心脏病相关性肺动脉高压诊治中国专家共识》要点


　　先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)是我国引起肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension，PAH)最常见的原因之一，诸多患者因PAH而失去手术机会。然而，CHD相关性 PAH( PAH-CHD)如何诊治，目前尚无统一标准。为使患者获得最佳治疗方案，特撰写此共识，以期为PAH-CHD规范化诊治提供借鉴。


　　1 PAH-CHD的定义 PAH-CHD是指由体-肺分流型CHD所引起的肺动脉压(PAP)升高，系毛细血管前型肺高压(PH)的一种，诊断标准与其他类型PAH相同。


　　2 PAH-CHD的发生率


　　PAH-CHD患病率约(1.6～12.5)/106，成人CHD患者有5%～10% 将出现PAH。


　　3 PAH-CHD的临床分类、分级与分期


　　3.1 PAH-CHD的临床分类 PAH-CHD临床分为艾森曼格综合征(ES)、PAH合并体-肺分流、PAH合并小型CHD和术后PAH四类(表1)。


　　3.2 PAH-CHD 的分级 与其他类型PAH不同，在PAH-CHD患者中，肺/体循环压力比值(Pp/Ps)和阻力比值(Rp/Rs) 更能反映PAH-CHD严重程度。PAH-CHD的分级见表2。


　　3.3 PAH-CHD的分期 根据体-肺分流程度，将PAH-CHD分为动力型和阻力型二期。 (1)动力型PAH期：患者存在PAH，但肺血管尚未发生严重病变，关闭缺损之后PAP可降至正常。(2)阻力型PAH期：肺血管已发生不可逆病变，关闭缺损后，患者PAP不能降至正常，或反而升高而出现术后持续性PAH。


　　如何将动力型和阻力型PAH完全分开，目前尚无统一标准。


　　4 PAH-CHD的预后 PAH-CHD预后通常针对ES而言，其3年生存率约77%，平均寿命(32.5±16)岁，30岁、40岁和50岁的存活率分别为75%、70%和50%。


　　5 PAH-CHD的临床表现


　　5.1 PAH-CHD的症状 PAH-CHD患者的症状无特异性，早期可无显著症状。主要症状为呼吸困难、活动耐力下降以及心律失常引起的心悸。晚期可出现咯血、右心衰竭相关症状和猝死。


　　5.2 PAH-CHD的体征 PAH早期原有CHD体征并不消失，但肺动脉瓣区第二心音(P2 ) 增强。随着PAH进展，P2 逐渐增强乃至亢进，原有CHD杂音逐渐消失，代之以三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全杂音。ES典型体征为中心性发绀，动脉导管未闭(PDA)可出现典型的差异性发绀。


　　6 PAH-CHD的辅助检查


　　6.1 心电图 因缺损类型和肺动脉压高低而表现不同。


　　6.2 胸部X线 肺动脉段凸出，肺血管影加深，透视下可见肺门“舞蹈”征，晚期中心肺动脉粗大而周围肺血管影纤细，同时右心房和右心室增大。


　　6.3 超声心动图


　　6.3.1 超声心动图的作用 ( 1)发现心脏缺损： 随着 PAH 的进展，CHD典型体征逐渐消失，超声心动图有助于发现缺损; (2)测量心脏各腔室和大动脉直径，判断PAH严重程度;(3) 测量三尖瓣和肺动脉瓣反流速度，估测肺动脉压力;(4) 测量缺损分流大小和方向，评估PAH严重程度;( 5) M超和多普勒超声尚可测量三尖瓣环收缩期位移和右心室心肌运动指数(Tei指数)，评估患者预后; (6) 三维超声可测量右心室射血分数，评估右心室功能。


　　6.3.2 超声心动图的局限性 (1)无法准确测量肺血管压力和阻力;(2)可由于分流消失而漏诊，尤其是PDA。


　　6.4 计算机断层扫描(CT) 有助于发现各种心脏畸形，判断血管畸形具有独特的优势，但无法检测血流动力学指标。


　　6.5 心脏磁共振成像(MRI)


　　目前认为具有应用价值的MRI标志 包括室间隔曲度的改变、右心室射血分数、右心室体积和心脏指数等。MRI缺点在于耗时长，患者必须长时间保持静止不动，也不能检测血流动力学指标。


　　6.6 心血管造影 为复杂CHD诊断的金标准，可确诊心血管畸形及肺动脉发育情况。


　　6.7 右心导管检查术


　　为判断患者能否手术治疗和预后的最重要检查方法。常用端孔导管，但Swan-Ganz导管测量肺楔压(PWP)更有优势。


　　6.8 急性肺血管反应试验 通过吸入选择性肺血管扩张剂，评价肺血管反应性和病 变严重程度，对判断患者预后具有重要作用。建议对重度PAH同时Qp/Qs≤1.5的患者实施急性肺血管扩张试验。 若PVR显著升高，即使Qp/Qs>1.5，也可考虑行急性肺血管扩张试验，以判断患者预后。


　　6.8.1 急性肺血管扩张试验常用试剂


　　6.8.2 阳性标准


　　6.9 封堵试验 封堵试验是利用封堵器临时关闭缺损，观察血流动力学变化，从而判断其预后的一种方法。此法多用于孤立性PDA和房间隔缺损(ASD)患者，由于受解剖条件限制，VSD未见有采用该方法的报道。


　　6.9.1 操作方法


　　6.9.2 缺点 存在一定危险性，有诱发PH危象可能，目前尚未探索出可关闭缺损的确切指标和截点。


　　7 PAH-CHD的预后评估 PAH-CHD的预后评估与其他类型的PAH相同(表3)。


　　8 PAH-CHD的治疗 根据PAH程度决定PAH-CHD治疗方案：对于动力型PAH患者，手术关闭缺损是解决PAH的根本方法;阻力型PAH可采用靶向药物治疗和心肺联合移植或肺移植联合心脏缺损修补术;对于直接关闭缺损危险性大的“边缘型”PAH患者，可先给予靶向药物治疗或行封堵试验，观察血流动力学变化，然后确定治疗方案。以下治疗主要针对阻力型PAH而言。


　　8.1 基础治疗


　　主要目的是改善右心功能和防治血栓形成，对肺血管病变并无作用。


　　(1) 洋地黄类： 可增强心肌收缩力，改善右心功能，并减慢心率。


　　(2) 利尿剂： 减轻右心负荷，推荐小剂量使用。


　　(3) 抗凝药物： 主要针对原位血栓，并防止肺动脉血栓形成。


　　8.2 非靶向药物治疗


　　( 1) 他汀类： 临床研究显示，辛伐他汀可改善PAH患者心功能，降低肺动脉压。但无临床证据显示PAH-CHD患者可从他汀类药物治疗中获益。


　　(2) 钙通道阻滞剂： 研究显示，PAH-CHD不能从钙通道阻滞剂治疗中获益，不推荐使用。


　　8.3 靶向药物治疗


　　目前有如下四类，总体选择原则与其他类型PAH相似，强调依据世界卫生组织( WHO)功能分级进行选择。


　　8.3.1 前列环素类药物 前列环素可抑制血管平滑肌细胞生长和血小板聚集，使血管平滑肌细胞内环腺苷酸(cAMP)增加而松弛血管。目前国内仅有吸入型伊洛前列素、贝前列素片和曲前列尼尔注射剂三种制剂，国外还有依前列醇。


　　8.3.2 内皮素受体拮抗剂内皮素-1(ET-1) 通过ET-A受体和ET-B受体起作用。目前，双重受体拮抗剂有波生坦和马西替坦两种，而选择性ET-A受体拮抗剂仅有安立生坦。


　　8.3.3 磷酸二酯酶-5(PDE-5) 抑制剂PDE-5抑制剂通过抑制环鸟苷酸(cGMP)分解，增加NO含量而起作用。


　　8.3.4 鸟苷酸环化酶激动剂 能够直接刺激鸟苷酸环化酶，增强其对低水平NO敏感性。目前唯一试剂为利奥西胍，对PAH和血栓栓塞性PH均有效，已获美国FDA批准用于PAH 治疗。


　　8.3.5 联合治疗 联合作用机制不同的药物，理论上可以增强治疗效果，但具体如何联合以达到最佳效果，目前尚无明确证据，其安全性和性价比也有待进一步研究。


　　8.4 心脏移植、心肺联合移植或肺移植联合心脏缺损修补术 为治疗ES终极手段，术后免疫排斥反应多见，尚无与靶向药物治疗比较资料。


　　9 ASD合并PAH


　　9.1 ASD合并PAH的介入治疗 ( 1) ASD合并高压力低阻力型PAH，选择介入或手术治疗。(2) ASD 伴显著三尖瓣反流、房水平双向分流，若Pp/Ps≤0.8，可考虑试封堵术。完全关闭ASD后，若PAP 下降25%以上，而主动脉压力无显著下降，动脉血氧饱和度( SaO2 )升高至94%以上，三尖瓣反流减轻，可考虑永久关闭ASD。(3)ASD 伴左心室腔小，建议使用带孔封堵器实施封堵术。


　　9.2 疗效评价ASD 封堵术后早期症状改善并不代表患者长期预后良好。


　　10 VSD合并PAH


　　10.1 VSD合并PAH的介入/手术治疗方法 由于婴幼儿外科手术风险较高，而且，即使是非限制型VSD，1周岁以内也很少发生阻力型PAH。因此，对于婴幼儿VSD相关性PAH而言，若心力衰竭不严重，应持续药物治疗6个月再确定治疗方案，若PAP未恢复正常范围，或虽恢复正常但患儿仍有症状，应考虑手术治疗。2岁以上儿童凡Pp/Ps>0.5、mPAP>25 mmHg，均应行介入或手术治疗。 2010年ESC成人CHD管理指南VSD合并PAH手术治疗适应证选择见表4。


　　10.2 疗效评价 VSD合并PAH手术效果与年龄有重要关系，2岁以下患儿术后常可恢复正常，2岁以上合并重度PAH远期疗效不肯定。


　　11 PDA合并PAH


　　11.1 PDA合并重度PAH的介入治疗 对于合并重度PAH患者，可采用封堵试验判断肺血管病变程度及手术后PAH变化。封堵试验对象为Qp/Qs>1.5且股动脉SaO2 >90%者。


　　11.2 疗效评价 短期效果令人满意，但无PDA合并重度PAH介入治疗的多中心、大规模、长期随访研究结果。


　　12 复杂先天性心脏病(CCHD)相关性PAH


　　12.1 治疗 关键在于适当时机进行手术治疗。


　　12.2 预后 预后较简单分流性CHD差，若不早期干预，仅有少数患者能存活至成年。


　　13 围术期相关性PH


　　13.1 诊断


　　13.1.1 诊断标准 (1)术后RPH： 海平面安静状态时mPAP≥25mmHg。( 2) PHC：PAP急剧升高，超过体动脉压力，伴或不伴有体动脉压力下降; CO和SaO2 显著下降。


　　13.1.2 术前高危因素 (1)年龄(按病种分类)：>6个月(完全性大血管转位/全肺静脉异位引流/永存动脉干/主动脉弓离断/单心室)，>1岁( 完全性房室间隔缺损/右心室双出口)，>2岁(VSD/PDA)，>4岁(ASD)。(2)临床表现： 呼吸道感染减少，伴心功能(活动量)降低;渐进性青紫，SaO2 <95%(不吸氧时)。(3)辅助检查： 胸部X线示，心影缩小，肺动脉段突出。心电图示，电轴右偏，右心室肥厚。超声心动图示，心室、心房、大血管水平双向分流，以右向左分流为主。肺小动脉造影示，肺动脉分支管径细且不齐，末梢蜷曲，毛细血管充盈差。心导管检查示，Pp/Ps>0.75，Qp/Qs<1.5，PVR>9woods，PWP<12mmHg。


　　13.2 治疗


　　13.2.1 预防方法 术后RPH和PHC重在预防，预防方法见表5。


　　13.2.2 肺血管扩张剂 对于体-肺分流相关性PAH，在常规支持治疗的基础上，如何针对不同发病环节使用特异性肺血管扩张剂证据较少，治疗更多取决于专家经验。


　　14 术后迟发性PAH


　　14.1 致病因素 肺血管床功能和结构状况是决定患者症状和预后的关键因素。


　　14.2 预后 预后很差，预期寿命甚至短于未手术的CCHD和ES患者，较ES患者累积生存时间缩短1.3年。


　　15 结语


　　PAH-CHD作为PAH的一种，却与其他类型PAH存在显著差异，主要表现在以下几个方面： (1) 年龄差异较大，其他类型PAH多以成人为主，而PAH-CHD 随年龄增长、畸形矫治时间的拖延而逐渐加重;(2)发病机制和血流动力学变化独特，系体-肺分流导致肺血管内皮受损所致，发病的早晚，进展的快慢以及预后的好坏与缺损的位置、大小以及病变的复杂程度等多种因素相关;(3)不同PAH 阶段，治疗方法不同，早期为动力型PAH，关闭缺损是关键，而一旦成为阻力型PAH，关闭缺损反而有害;(4)由于血流动力学与其他类型PAH显著不同，对PAH靶向药物的反应也不同，对其他PAH 反应良好的制剂未必可以直接转用于PAHCHD上。近年来，随着各种PAH靶向药物的问世，ES患者预后显著改善。但目前大部分PAH靶向药物研究均以成人和其他类型PAH为对象，有关治疗PAH-CHD 的循证数据相对缺乏，尤其是儿童PAH-CHD方面，数据非常有限，今后应在儿童PAH-CHD方面加强多中心、大规模临床研究，为靶向药物治疗儿童PAH-CHD的效果和安全性提供更多依据。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《2015 年先天性心脏病相关性肺动脉高压诊治中国专家共识》编写]


　　(本共识刊登于《中国介入心脏病学杂志》2015年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2015.4.5