《成人体外心肺复苏专家共识》(2018)要点

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　　《成人体外心肺复苏专家共识》(2018)要点

　　各种原因导致的心脏骤停(cardiac arrest，CA)对救治 的时效性要求高，总体预后不佳。传统心肺复苏(conventional cardiopulmonary resuscitation，CCPR)是心脏骤停治疗的基本手段。但CCPR时心输出量仅为CA前心输出量的25%～40%，仅能够为心脏和脑分别提供CA前血流灌注的 10%～30%和30%～40%，通过CCPR治疗的CA患者仅有47%能够恢复自主循环(ROSC)，出院存活率仅为8%～10.9%。因此，如何进一步提高心脏骤停患者的出院生存率和神经功能转归，是全球心肺复苏领域临床和科研的热点。


　　体外心肺复苏(ECPR)是指在潜在的、可逆病因能够祛除的前提下，对已使用传统心肺复苏不能恢复自主心律或反复心脏骤停而不能维 持自主心律的患者快速实施静动脉体外膜肺氧合(vaECMO)、提供暂时的循环及氧合支持的技术。与CCPR相比，ECPR治疗的CA患者ROSC可达到 95%，出院生存率及出院患者的良好神经功能恢复率明显提高。


　　1  ECPR的历史和现状


　　[推荐意见1]： 对于可逆病因导致的心脏骤停患者，经传统心肺复苏治疗不能恢复自主循环或反复心脏骤停不能维持自主心律的患者，如果患者和医院的条件允许，可考虑及时使用体外心肺复苏辅助循环及氧合。


　　2  ECPR的病理生理机制


　　[推荐意见2]： 体外心肺复苏提高患者存活率的机制包括增加全身组织器官血流及氧供，减轻组织缺血缺氧损伤， 促进心脏功能恢复，保护脑功能等。


　　3  ECPR的适应证及禁忌证


　　目前认同度较高的ECPR的适应证包括 ： (1)年龄18～75周岁; (2)CA发生时有目击者，并有旁观者进行CCPR，从患者CA到开始持续不间断高质量CCPR时间间隔不超过15min; (3)导致CA的病因为心源性、肺栓塞、严重低温、药物中毒、外伤、急性呼吸窘迫综合征等可逆病因; (4)CCPR 进行20 min无ROSC、血流动力学不稳定或出现ROSC但自主心律不能维持; (5)CA患者作为器官捐献的供体或即将接受心脏移植。


　　如果患者存在如下情况， 不建议选择ECPR治疗。


　　(1)心脏骤停前意识状态严重受损; (2)多脏器功能障碍; (3)创伤性出血无法控制，消化道大出血，活动性颅内出血; (4)有明确的拒绝心肺复苏的意愿; (5)左心室血栓; (6)严重的主动脉瓣关闭不全。 相对禁忌证包括： (1)主动脉夹层伴心包积液; (2)严重的周围动脉疾病; (3) 严重脓毒症; (4)心脏骤停时间已超过60min。


　　[推荐意见3]： 目前并无统一的体外心肺复苏的适应证，但强调适用于由可逆因素导致的心脏骤停，且患者家庭经济条件和医院的技术条件允许，体外心肺复苏前尽早实施不间断高质量心肺复苏，体外心肺复苏开始的时间以20 min内合适，最迟不能超过60min。


　　4  体外循环设备


　　体外循环设备包括血管内插管、连接管、动力泵、氧合器、供氧管、热交换水箱及监测系统。


　　[推荐意见4] ：离心泵和中空纤维膜肺是体外循环设备的核心。耗材型号与管路型号要同患者体型相匹配。体外循环的管路可使用等渗透压晶体液进行预冲并储存备用， 以尽可能缩短开始体外心肺复苏的时间。


　　5  ECPR的实施


　　由于ECPR的时效性及复杂性，需要其实施者能够迅速建立经皮置管或外科切开置管，在预定的程序下进行有效的多学科合作。一般情况下，院外CA患者到达医院后， 或发现院内CA患者，主诊医师即刻进行CCPR及高级生命支持，同时评估患者进行ECPR的指征。如果患者符合ECPR的入选标准且无禁忌证，则在床旁或手术室进行置管并连接管路。动、静脉插管与动、静脉管道连接成功后， 台上、台下分别检查核对管道，确保无误后，先打开静脉管道钳，启动ECMO泵至转速在 1 500r/min以上，再打开动脉管道钳(以防止血液逆流)，ECMO开始运转。院外CA后实施ECPR过程如图2所示。


　　置管方法取决于CA当时的环境，中心血管或周围血管均可作为置管血管。


　　如果无法触及脉搏，经皮置管容易产生并发症，这种情况下通常选择外科直视下切开置管。


　　[推荐意见5]： 每家医院应该针对院内外心脏骤停患者建立进行体外心肺复苏的详细流程。如果符合体外心肺复苏的适应证，在实施常规高质量复苏的同时，快速有效地进行置管和连接体外膜肺氧合设备。置管方法首选超声引导下经皮股血管置管。


　　6  ECPR维持期间的治疗


　　静动脉ECMO建立且体外循环流量合适后，可停止胸外按压。上机后需要监测心室腔大小来确保心室排空。另外主动脉瓣的开放状态也非常重要。超声心动图可以评估并监测双心室的功能，以调节ECMO流量。如果观察到双心室收缩力增加，而没有重度右心室扩张，则可以减少ECMO支持力度。患者需要转入监护病房接受进一步治疗。除ECMO外，根据情况，患者可能还需要机械通气、 主动脉球囊反搏等技术辅助体外生命支持，持续机械通气应该采用同步间歇指令通气模式，采用保护性肺通气策略。


　　ECMO仅能提供循环氧合支持，却不能治疗CA的病因，因此需要根据推测或确定的CA病因，进行病因治疗。 针对不同病因，CA患者可能需要经皮冠状动脉介入治疗、 计算机扫描肺动脉成像、肺动脉造影、恢复体温、连续性血液净化治疗、稳定酸碱电解质平衡、药物等不同方案进行治疗。


　　已经实施ECPR治疗但仍昏迷的患者需要进行脑电图监测及颅脑计算机断层扫描。此外，目标性体温管理是目前被临床证实能够改善CA患者远期预后和神经功能恢复的方法，因此，此类患者需要进行目标性体温管理。ECMO循环通常使用冰盐水来预冲，热交换器可迅速将CA患者的体温诱导至目标温度32～34℃。


　　[推荐意见6]： 体外膜肺氧合运行后，仍需积极进行心脏骤停的病因筛查和针对性治疗。急性心肌梗死患者需尽早进行经皮冠状动脉介入治疗。已实施体外心肺复苏但仍昏迷的患者，需进行目标性体温管理来改善神经系统预后。 体外心肺复苏期间需要重点监测平均动脉压、混合静脉血氧饱和度、红细胞压积、激活全血凝固时间及插管侧肢体的灌注情况。


　　7  ECPR的撤离


　　ECPR的撤机指征包括： (1)小剂量血管活性药物即可维持血流动力学稳定; (2)无致命性心律失常; (3)无酸碱失衡及电解质紊乱; (4)辅助流量减少到正常心排血量的10%～20%; (5)超声心动图显示左室射血时间大于200 ms、左室射血分数>40%。


　　撤机时，使用额外肝素后，将循环管路夹闭10 min， 观察心律、血压、肺动脉压、氧饱和度以及是否出现致命性心律失常等重要指标。


　　去除导管的方法取决于置管方法。


　　[推荐意见7]： 符合撤机指征时才可谨慎考虑撤除静动脉体外膜肺氧合支持。去除导管的方法取决于置管方法， 需警惕拔出导管后形成血管并发症。


　　8  ECPR的并发症


　　ECPR的并发症(表2)发生几率较高，特别是置管和ECMO维持期间。出血(31.3%)是最常见的并发症，通常与抗凝治疗相关，其他并发症包括肢体并发症(11.1%)、 管路并发症(8.8%)、感染(7.4%)、痫性发作(5.5%)等。


　　[推荐意见8]： 体外心肺复苏的并发症发生几率较高， 其中出血是最常见的并发症。


　　9  ECPR患者的预后


　　对于院内CA，ECPR能够提高出院生存率和神经系统恢复率， 该点目前意见比较一致。但是院外CA患者使用ECPR是否能够受益却存在争议。 ECPR的不良预后因素包括高龄、男性、CPR开始时间延迟、CPR持续时间长、门到ECMO实施时间延迟、ECMO开始后血压低、肾功能不全、pH值低、 乳酸升高、氧分压低、神经元特异性烯醇化酶升高、 全身感染相关性器官功能衰竭评分(SOFA)高。其中门到 ECMO 的时间 长短是最主要的因素。


　　[推荐意见9]： 目前研究认为体外心肺复苏能够提高患者生存率，改善神经系统功能。经体外心肺复苏治疗的患者， 其预后与多个因素相关，其中门到体外膜肺氧合的时间长短是最主要的影响因素。


　　10  ECPR引发的伦理挑战


　　将体外循环引入复苏可引发一些伦理问题。这些问题主要涉及ECPR的开始和结束。


　　11  结语


　　ECPR对于CCPR失败的CA患者是非常重要且临床可行的治疗措施。需要严格掌握ECPR的适应证，该技术的实施依赖于综合性的技术熟练的团队合作。从CA到 ECMO开始转机的时间窗是ECPR 预后的决定性因素。 ECPR维持期间鉴别病因并进行针对性治疗也至关重要。 未来需要进一步研究来明确 ECPR在CA治疗中的角色和地位，相信 ECPR将有更广阔的应用前景。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《成人体外心肺复苏专家共识》(2018)编写]


　　(本共识刊登于《中华急诊医学杂志》2018年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.1.4