《卒中后认知障碍管理专家共识》(2017)要点

锦瑟流年

《卒中后认知障碍管理专家共识》(2017)要点


　　2016年《中国脑卒中防治报告》报道：我国现有卒中患者700万人，不同地区卒中年龄标准化患病率约260～719/10万人，每年新发卒中200万人，即每12s新发1例卒中;而每年因卒中致死达165万人，即每21s就有一人死于卒中，每年因卒中致死者占所有死亡原因的22.45%。2016年5月中国脑卒中大会的报告显示：卒中导致我国人群的残疾率高达75%，且目前我国卒中的发病率正以每年8.7%的速度上升。卒中不仅具有发病率高、死亡率高、致残率高等特点，卒中后认知功能障碍还是严重影响患者生活质量及生存时间的重要因素。随着卒中及其相关认知障碍研究结果的陆续发表，卒中后认知障碍(post-stroke cognitive impairment，PSCI)已成为当前国际卒中研究和干预的热点，因此，2015世界卒中日宣言明确提出“卒中后痴呆是卒中医疗不可或缺的一部分”;2016年2月的国际卒中会议也提出了“需将认知障碍和卒中干预策略进行整合”的理念。


　　1 定义和概念


　　1.1 卒中后认知障碍的概念


　　PSCI是指在卒中这一临床事件后6个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，强调了卒中与认知障碍之间潜在的因果关系以及两者之间临床管理的相关性，包括了多发性梗死、关键部位梗死、皮质下缺血性梗死和脑出血等卒中事件引起的认知障碍，同时也包括脑退行性病变如阿尔茨海默病(AD)在卒中后6个月内进展引起认知障碍。它包括了从卒中后认知障碍非痴呆(PSCIND)至卒中后痴呆(PSD)的不同程度的认知障碍。既往研究多集中在PSD，然而，国际上新的观点和热点开始关注和识别认知损害程度尚未达到痴呆程度的早期PSCI，更有助于实现症状的早期干预和改善预后。


　　1.2 与血管性认知障碍(VCI)概念的比较


　　VCI是与PSCI最为相关的概念。


　　VCI概念的提出强调了血管因素在认知障碍发生中的重要作用，而这些病因是可预防和可治疗的。但该概念过于宽泛，几乎包括了所有与脑血管病(CVD)相关的病因和认知障碍的类型。PSCI将卒中事件后6个月内发生的各种类型认知功能障碍明确地区分出来，是VCI的一种亚型[6]。VCI诊断标准中要求有明确的CVD证据，但不一定要求有卒中病史;而PSCI则特指卒中事件后6个月内出现的认知障碍，后者的病因可以是血管性、退变性或两者兼而有之的混合型。


　　2 危险因素和流行病学


　　2.1 PSCI的危险因素


　　年龄和教育水平是PSCI的相关影响因素。


　　卒中类型、病变部位、病灶特点及卒中次数等亦是PSCI的相关因素。


　　除上述相关因素外，还有其他因素亦与PSCI显著相关。在这些卒中后认知功能障碍危险因素中，不可干预因素包括年龄、性别与种族、遗传因素、教育水平;可干预因素包括高血压，2型糖尿病，心肌梗死，充血性心力衰竭，心房颤动，卒中病史，肥胖，代谢综合征，生活方式如吸烟、饮酒、饮食结构、体力活动等。


　　2.2 PSCI的流行病学


　　PSCI研究报道的发生率因患者所处区域、人种、诊断标准等不同而存在较大差异，也与评估距中的时间、卒中次数、评估方法相关。


　　2.3 PSCI的危害


　　PSCI不仅增加患者病死率，亦严重影响患者的日常生活能力和社会功能。 此外，卒中后的认知功能障碍还将加重患者的残疾情况。


　　总之，PSCI相关危险因素多，发生率高，危害严重。中国是卒中大国，卒中后认知障碍人群如何早期发现和管理，是目前需要解决的重要课题。


　　3 PSCI的筛查和诊断


　　3.1 PSCI筛查和评估


　　3.1.1 筛查原则 鉴于对卒中后认知功能障碍的重视，推荐对PSCI的高危人群进行标准化的筛查和评估(图2)。


　　目前，尚不推荐任何一个评估测验作为通用的工具，而应根据患者人群、康复阶段、个体或家庭的实际需求以及相应的医疗资源做个体化的选择。本共识推荐了一些在认知障碍患者中常用及卒中人群中有证据的认知量表并简述其优势和局限性，便于医务人员在临床实际工作中选用，并鼓励总结更多的应用经验和数据。


　　3.1.2 临床分型和影像学特征 PSCI的临床表现异质性高，大致可以分为以下几种类型：


　　①多发梗死型：


　　②关键部位梗死型：


　　③脑小动脉闭塞型(脑小血管病)：


　　④脑出血：


　　⑤混合型：


　　3.2 神经心理量表推荐


　　3.2.1 认知评估量表


　　①3～5min评估


　　②5～20min评估


　　③20～60min评估


　　3.2.2 其他相关评估


　　神经精神症状问卷(NPI)是评估患者行为障碍的知情者问卷。


　　汉密顿抑郁量表(HAMD)是临床上评定抑郁状态时应用最为普遍的量表。


　　针对卒中后语言障碍常用的检查方法包括波士顿命名测验(BNT)、词语流畅性测验(VFT)、Token测验 。


　　3.2.3 评估注意事项


　　①评估人员：


　　②评估共病：


　　③评估时机：


　　目前的共识认为，需对PSCI高危个体或PSCI患者早期进行认知功能评估，建议在急性卒中事件发生后的住院期间患者有条件进行认知评估的应当尽早评估，同时进行阶段性的认知评定，推荐卒中发生后每3个月进行认知评估随访，以明确PSCI的发生及演变，对于一个患者进行多次的评定随访是


　　合理的，但需防止间隔过近的评定以防止练习效应(可以采用同一量表的不同版本)和测试疲劳(Ⅰ级推荐，B级证据)。


　　3.3 PSCI诊断


　　3.3.1 PSD的诊断 痴呆的诊断必须建立在基于基线的认知功能减退，≥1个认知域受损，严重程度影响到日常生活能力。


　　3.3.2 PSCIND的诊断 PSCIND的分类必须依据认知测验，至少应评估4个认知域——执行功能/注意力、记忆、语言能力、视空间能力。诊断必须依据基于基线的认知功能减退的假设和至少1个认知域受损。


　　4 卒中后认知障碍的综合干预


　　对于PSCI提倡及早筛查发现，及时综合干预的原则。综合干预包括了对已知危险因素的干预和预防，药物治疗和康复治疗。


　　4.1 卒中相关认知障碍的预防


　　卒中后认知障碍的主要影响因素包括卒中的危险因素(如高血压病、糖尿病、高脂血症等)及卒中本身。因此，控制卒中的危险因素，减少卒中的发生，延缓卒中的进展，是卒中后认知障碍预防的根本方式。


　　4.1.1 高血压 高血压和认知功能障碍及痴呆的相关性得到诸多研究证实。


　　4.1.2 高脂血症 降低胆固醇能否预防卒中后认知障碍的发生近些年来也受到了广泛的关注。


　　4.1.3 糖尿病 糖尿病是精神症状和痴呆的重要危险因素，但是关于控制血糖可以预防认知障碍发生的证据级别是比较低的。


　　推荐：


　　·积极控制高血压可减轻认知功能下降，推荐存在高血压病的患者积极控制血压(Ⅰ级推荐，A级证据);


　　·积极控制高血糖对预防卒中后认知障碍可能是合理的(Ⅱa级推荐，B级证据);


　　·积极控制高脂血症对预防卒中后认知障碍可能有益(Ⅱb级推荐，C级推荐)。


　　4.2 卒中后认知障碍的药物治疗


　　4.2.1 胆碱酯酶抑制剂和非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂 相对于AD，卒中后认知障碍缺乏各国指南一致推荐的治疗药物。 胆碱酯酶抑制剂(多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀等)和非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂(美金刚)是已经批准治疗AD的两类药物。


　　4.2.1.1 胆碱酯酶抑制剂 多奈哌齐(Donepezil)： 加兰他敏(Galantamine)： 卡巴拉汀(Rivastigmine)：


　　4.2.1.2 非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂 美金刚(Memantine)：


　　推荐：


　　·胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐、加兰他敏可用于卒中后认知障碍的治疗，改善患者的认知功能和日常生活能力(Ⅰ级推荐，A级证据);


　　·美金刚的安全性和耐受性好，但认知及总体改善不显著(Ⅱa级推荐，B级证据);


　　·卡巴拉汀作用尚需进一步证实(Ⅱb级推荐，B级证据)。


　　4.2.2 其他药物 尼麦角林(Nicergoline)： 尼莫地平(Nimodipine)： 双氢麦角毒碱(Hydergine)： 胞磷胆碱(CDP-choline)： 丁 苯 酞(dl-3-n-butylphthalide)：


　　推荐：


　　·尼麦角林、尼莫地平、丁苯酞对改善卒中后认知障碍可能有效(Ⅱb级推荐，B级证据);


　　·双氢麦角毒碱、胞磷胆碱、脑活素以及某些中成药对卒中后认知障碍的疗效不确切(Ⅲ级推荐，C级证据)。


　　4.3 卒中后认知障碍精神行为症状治疗


　　若患者因症状加重而痛苦或出现激越、冲动、攻击行为使患者或他人处于危险之中，则需要药物治疗。


　　推荐：


　　·治疗轻微精神行为症状应首选非药物治疗方式(Ⅱb级推荐，B级证据);


　　·抑郁治疗推荐选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(Ⅱb级推荐，C级证据);


　　·抗精神病药物首选非典型抗精神病药物，需充分考虑患者的临床获益和潜在风险(Ⅱb级推荐，C级证据)。


　　4.4 卒中后认知障碍的康复训练


　　卒中后认知障碍的康复训练亦十分重要。


　　推荐：


　　康复训练应该个体化，并需要一个长期的目标，以尽可能地使患者能够恢复一些生活能力(如自我照料、家庭和经济管理、休闲、驾车以及重归工作岗位等)(Ⅱa级推荐，C级证据)。


　　总而言之，PSCI对卒中的康复带来不利影响，应当纳入卒中后综合管理体系中。对患者进行及时的认知损害评估，并及早采取综合的干预措施是提高卒中患者康复管理质量的重要环节。


　　本PSCI管理共识旨在推动神经科、精神科、老年科等相关科室临床医师高度重视卒中患者的综合管理和早期认知障碍症状的识别及干预，强调卒中患者正确的双向转诊和评估流程，全面加强规范化的卒中后认知障碍管理与用药、提高卒中患者的临床康复效果。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《卒中后认知障碍管理专家共识》(2017)编写]


　　(本共识刊登于《中国卒中杂志》2017年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.6.23