《中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)》要点

醉生梦死

《中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)》要点


　　随着着我国人民生活水平提高和生活方式改变，高尿酸血症的患病率呈逐年上升趋势，肾脏疾病是高尿酸血症的重要病因，而高尿酸血症也是慢性肾脏病(CKD)最常见的并发症之一。高尿酸血症可加重肾脏病的进展和心血管并发症的发生，是导致CKD、心脑血管疾病和代谢性疾病发生与发展的独立危险因素。目前我国尚缺乏针对肾脏疾病高尿酸血症诊治的临床实践指南。


　　肾脏疾病高尿酸血症的流行病学


　　中国成人高尿酸血症的患病率为8.4%～13.3%，中老年男性和绝经后女性为高发人群，年轻化趋势加剧。


　　肾脏疾病高尿酸血症的发病机制


　　一、肾脏在血尿酸代谢中的重要作用


　　二、肾脏疾病导致高尿酸血症发病机制


　　三、高尿酸血症导致CKD进展的细胞生物学机制


　　肾脏疾病高尿酸血症的诊断与病情评估


　　一、CKD诊断标准和分期


　　CKD诊断标准〔改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)标准〕： (1)肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)≥3个月，伴或不伴估算的肾小球滤过率(eGFR)下降，肾脏病理学检查异常或肾脏损伤(血、尿成分或影像学检查异常);(2)eGFR<60ml••min-1•(1.73m2)-1≥3个月，有货物肾脏损伤证据。CKD的分期参考KDIGO标准。


　　二、高尿酸血症的诊断标准


　　高尿酸血症的生物化学定义是指无论性别和年龄，血尿酸超过420μmol/L。


　　流行病学定义是指雪中尿酸浓度超过正常参考值的上限定义为高尿酸血症。男性血尿酸参考值上限为420μmol/L，女性为360μmol/L。


　　本指南建议采用流行病学定义，即在正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸男性和绝经后女性>420μmol/L ，非绝经期女性>360μmol/L。


　　三、尿酸的检测方法


　　目前临床最常使用的是酶法，结果可靠稳定，且不受药物干扰。


　　四、高尿酸血症的分型


　　根据无嘌呤或严格限制嘌呤饮食5d后血尿酸和尿尿酸排泄情况，高尿酸血症分为排泄不良型、生成过多型和混合型。


　　在高尿酸血症患者中，10%~25%的患者为尿酸生成过多型，多可合并排泄不良型。而超过90%为肾脏排泄不良型，包括慢性肾脏疾病、遗传性疾病、高血压、代谢综合征、铅中毒、药物。


　　五、尿pH值检测的价值


　　尿pH值偏酸时已形成尿酸结晶和尿酸结石，尿pH值检测与调节可预防尿酸结晶结石形成，并可通过检测尿pH值提示尿液碱化疗效，调整用药。


　　肾脏疾病高尿酸血症的治疗


　　一、CKD患者高尿酸血症的 治疗原则


　　1. 避免摄入高嘌呤食物如动物内脏，控制肉类、海鲜和豆类等摄入;多饮水，避免饮酒及富含果糖的饮料;低盐饮食，规律锻炼。


　　2. 全面筛查高尿酸血症相关心血管疾病风险并积极控制，包括高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、冠心病、心力衰竭、外周动脉疾病及吸烟等。


　　3. 避免应用可升高尿酸的药物，包括噻嗪类和袢利尿剂、某些看结核药、小剂量水杨酸类药物、某些降糖药(磺酰胺类和双胍类降糖药)、含有乙醇的药物、左旋多巴、环孢素A、他克莫司等。


　　4. 适当碱化尿液。常用药物包括碳酸氢钠、枸橼酸及其钾钠合剂等。


　　5. CKD患者降尿酸药物治疗指征和血尿酸控制靶目标与是否发生痛风、原发病、是否透析、是否合并心脑血管疾病等有关。


　　6. CKD合并高尿酸血症患者降尿酸药物的选择原则


　　(1)对于eGFR<30ml••min-1•(1.73m2)-1或接受透析治疗的CKD患者，建议使用抑制尿酸生成的药物。


　　(2)对于合并肾结石的CKD患者，建议使用 ml••min-1•(1.73m2)-1抑制尿酸生成的药物。


　　(3)对于eGFR≥30ml••min-1•(1.73m2)-1且不合并肾结石的CKD患者，若24h尿尿酸排泄率<4200μmol/1.73m2,可选择抑制尿酸生成的药物或促进尿酸排泄的药物;若24h尿尿酸排泄率>4200μmol/1.73m2时，则建议选择抑制尿酸生成的药物。


　　(4)使用促进尿酸排泄药物的治疗过程中，应充分饮水和碱化尿液，定期随访尿量、尿液pH、尿结晶、尿尿酸排泄率和泌尿系统超声，尿液pH应控制在6.2～6.9，24h尿尿酸排泄率不宜超过4200μmol/1.73m2。落在尿尿酸排泄率超过4200μmol/1.73m2的情况下血尿酸无法达标，应该用抑制尿酸生成的药物;或者减小促进尿酸排泄药物的剂量，并联合应用抑制尿酸生成的药物。


　　(5)使用别嘌醇前如条件允许，建议进行HLA-B5801基因检测，若为阳性，应避免使用别嘌醇。对肾功能减退患者，别嘌醇的最大剂量应根据eGFR调整，若在根据eGFR通知单合适剂量下血尿酸无法达标，应改用非布司他或促进尿酸排泄药物，后者也可与别嘌醇联用。


　　(6)若抑制尿酸生成或促进尿酸排泄药物单药治疗不能使血尿酸水平达标，可以考虑联合治疗。


　　(7)若抑制尿酸生成药物和促进尿酸排泄药物单药足剂量治疗或联合治疗血尿酸水平无法达标，有条件时可加用或改用尿酸氧化酶。


　　7. 所有降尿酸药物均应从低剂量开始使用，逐渐加量，指导血尿酸降至目标范围。


　　8. 应根据药物的代谢动力学以及患者肾小球滤过率调整药物剂量。


　　二、CKD非透析患者高尿酸血症的治疗


　　(一)降尿酸药物治疗时机


　　无痛风患者在非药物治疗3个月后血尿酸≥420μmol/L时可给予降尿酸药物治疗;痛风患者血尿酸≥360μmol/L、严重痛风患者血尿酸≥300μmol/L时，应给予降尿酸药物治疗。


　　(二)血尿酸控制靶目标


　　本指南建议合并痛风的CKD患者： 建议控制血尿酸<360<μmol/L; 合并严重痛风的CKD患者(痛风石、慢性关节炎、痛风反复发作≥2次/年)：建议控制血尿酸<300μmol/L;其他CKD患者：建议控制血尿酸在年龄、性别对应的正常范围内，一般建议血尿酸<420μmol/L .不建议应用药物长期控制血尿酸<180μmol/L。


　　(三)非药物治疗


　　避免高嘌呤饮食，肥胖者减重，充分饮水，控制与高尿酸血症相关的心血管疾病危险因素，避免应用升高血尿酸的药物。


　　(四)降尿酸药物治疗


　　1. 抑制尿酸生成的药物：


　　(1)别嘌醇： 推荐从低剂量开始治疗，一般起始剂量100mg/d，逐渐增加剂量以使血尿酸达标。


　　(2)非布司他： 推荐起始剂量20～40mg/d，如果2～4周后血尿酸没有达标，剂量递增20mg/d，最大剂量80mg/d。对轻、中度肾功能减退者的疗效优于别嘌醇，并可用于别嘌醇过敏或HLA-B5801基因阳性者、不耐受和治疗失败的患者，中度肾功能减退患者非布司他需减量并密切监测肾功能。严重肝功能损害者慎用，注意个别患者也发生过敏反应。


　　2. 促进尿酸排泄的药物


　　在使用这类药物时要注意多饮水(2000ml/d以上)和碱化尿液。如果患者尿尿酸排泄率超过4200μmol/(1.73m2)或出现泌尿系结石，需减量或停用。


　　代表药物是苯溴马隆。肾功能正常者推荐剂量为50～100mg/d，eGFR36～60ml•••min-1•(1.73m2)-1者推荐剂量50mg/d。eGFR<30ml•••min-1•(1.73m2)-1慎用，肾结石和急性尿酸性肾病禁用。


　　3. 新型降尿酸药物： (1)托匹司他：成人起始剂量20mg/次，2次/d，最大剂量80mg/次，2次/d。(2)促进尿酸分解的药物：目前未在中国上市。


　　4. 其他具有降尿酸作用的药物： (1)氯沙坦：(2)钠-葡萄糖协同转运蛋白2：


　　(五)急性痛风发作


　　CKD发作急性痛风发作时应积极给予抗炎镇痛治疗。


　　1. 糖皮质激素： 是治疗CKD患者急性痛风发作的有效治疗药物。对于多关节或严重的急性发作时可使用中小剂量糖皮质激素，如口服泼尼松20～30mg/d，一般使用7～10d，或直至症状缓解。


　　2. 非甾体类抗炎药(NSAIDs)： 由于其肾毒性作用，不推荐作为首选治疗CKD急性痛风发作。


　　3. 秋水仙碱： 推荐服药方式为0.5mg/次，3次/d;或首剂1.0mg，1h后再用0.5mg，12h后2次/d，0.5mg/次，连续用药至痛风急性症状完全缓解。 秋水仙碱中毒的常见危险因素由年龄>75岁、合用他汀类药物、肾移植、透析等。


　　三、血液透析发作的高尿酸血症和痛风的治疗


　　(一)降尿酸药物治疗时机和血尿酸控制靶目标


　　一般认为非糖尿病肾病、高龄、营养不良的血液透析发作，透析前血尿酸≥540μmol/L时可给予降尿酸药物治疗，不建议通过药物治疗使透析前血尿酸维持在500μmol/L以下。合并糖尿病的透析患者，透析前血尿酸水平应控制在相应性别和年龄人群的正常范围。合并痛风患者的治疗时机和血尿酸控制靶目标参考CKD非透析患者。


　　(二)治疗原则


　　1. 生活方式及饮食结构调整：参考CKD非透析患者。


　　2. 提高透析充分性：


　　3. 保护残肾功能：


　　(三)降尿酸药物治疗


　　1. 别嘌醇：需要使用降尿酸药物的透析患者，可选择使用别嘌醇。


　　2. 非布司他：建议血透患者非布司他起始剂量5～10mg/d,2周后复查血尿酸水平后决定是否需要调整剂量。


　　3. 透析患者使用培戈洛酶通肾功能正常者。


　　4. 血透患者禁用苯溴马隆、Lesinurad、丙磺舒、柳氮磺吡啶。


　　(四)预防痛风发作


　　推荐血透析患者使用秋水仙碱剂量为0.25mg/次，2次/周，并严密监测。血透患者可考虑使用非甾体类抗炎药，但需低剂量使用。


　　(五)痛风发作时的药物使用


　　1. 秋水仙碱：透析患者痛风发作时可单次使用0.5mg秋水仙碱，一般2周内不重复使用秋水仙碱。


　　2. 可使用NSAIDs治疗痛风发作。


　　3. 糖皮质激素：剂量为0.5mg••kg-1•d-1，并快速减量。


　　4. 促肾上腺皮质激素(ACTH)：起始剂量为25~50U口服，根据临床表现决定是否需要重复用药。


　　5. 其他：白细胞介素1


　　四、腹膜透析患者高尿酸血症的治疗


　　1. 降尿酸药物治疗时机和血尿酸控制靶目标： 对于合并高尿酸血症的腹膜透析患者，治疗时机为男性>420μmol/L、女性>360μmol/L，即当尿酸超过正常范围是开始降尿酸治疗，将尿酸水平控制在<360μmol/L。


　　2. 生活方式及饮食结构调整： 参考CKD非透析患者。


　　3. 提高腹膜透析充分性：


　　4. 保护残肾功能：


　　5. 药物治疗： 药物选择基本同血液透析。


　　五、肾移植患者高尿酸血症的治疗


　　六、急性肾损伤高尿酸血症的治疗


　　建议男性和绝经后女性血尿酸浓度高于420μmol/L或者非绝经期女性高于360μmol/L时，在心血管手术或使用对比剂前将血尿酸浓度降至正常水平。此外，由于急性肾损伤患者易合并容量过负荷，对于少尿或无尿的急性肾损伤防治，水化和碱化尿液需谨慎。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)》编写〕


　　(本指南刊登于《中华医学杂志》2017年第25期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.7.7