《中国冠状动脉杂交血运重建专家共识(2017版)》要点

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《中国冠状动脉杂交血运重建专家共识(2017版)》要点


　　冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是由于冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉狭窄、供血不足，从而引起的心肌缺血坏死，进而出现心脏器质性功能改变的疾病。冠状动脉血运重建是治疗冠心病的有效方法，包括经皮冠状动脉介入(PCI)、冠状动脉旁路移植术(CABG)和杂交冠状动脉血运重建(HCR)，然而冠状动脉病变程度以及患者个体临床特征往往是选择血运重建策略的主要因素。今年来，冠状动脉内。外科治疗技术的进步和发展，复杂冠状动脉病变血运重建治疗策略和方法的选择再次引起心脏内、外科医师的讨论，同时，由心脏内、外科医师组成的心脏团队共同执行临床决策从而使患者获得最佳治疗方案的概念也逐步形成。心脏团队的建立推动了冠状动脉杂交血运重建的迅速发展，并且取得了良好的临床疗效。目前国内、外尚无关于冠状动脉杂交血运重建的指南和专家共识，国内、外对于冠状动脉杂交血运重建策略的选择大多根据医师自己的经验，缺乏统一的标准和规范。


　　一、推荐使用评分系统和风险分层对冠状动脉病变患者进行评估，决定血运重建策略


　　PCI、CABG和HCR策略的选择，取决于这些治疗策略的风险-效益比。目前临床推荐在冠心病患者中使用以下评分系统进行个体化评估：


　　1. EroSCORE Ⅱ评分： EuroSCORE评分系统主要用来预测外科手术的死亡率，可指导外科冠状动脉血运重建的选择。目前临床上推荐优先使用EuroSCORE Ⅱ评分对患者进行风险评估。


　　2. 胸外科师协会(STS)评分： 可用于预测住院期间或30天的死亡率。


　　3. SYNTAX评分： 可用于左主干和/或三支病变患者冠状动脉病变解剖复杂性的分级，在一定程度上可预防因血运重建策略选择不当引起的预后不佳等问题，从而有助于临床制定最佳治疗方案。


　　4. SYNTAX Ⅱ评分： 目前临床上推荐优先使用SYNTAX Ⅱ评分对患者进行风险评估。


　　5. SinoSCORE风险评估系统： SinoSCORE相对于EuroSCORE Ⅱ可以更好地预测中国患者术后风险。


　　6. GRACE评分： GRACE评分系统对于急性冠脉综合征(ACS)患者不论在短期随访还是长期随访种均显示出了良好的评估效果。


　　7. CRUSADE评分： 用于评估ACS患者院内出血风险。


　　二、冠状动脉杂交血运重建的定义


　　冠状动脉杂交血运重建是综合CABG和PCI两种手术的优点，按计划同期或分期采用心脏不停跳下小缺口(MIDCAB)行左乳内动脉(LIMA)至左前降支(LAD)外科CABG和非LAD病变血管PCI置入药物洗脱支架的方式相结合的再血管化治疗方式。通常情况下MIDCAB和PCI术间隔时间不超过60天。


　　三、心脏团队对讨论决策冠状动脉杂交血运重建治疗方案的制定


　　四、冠状动脉杂交血运重建技术的临床推荐


　　(一)建议在有经验的心脏中心开战HCR


　　(二)建议对特定的冠心病患者有选择地实施HCR


　　原则上，HCR适合于CABG和PCI均为高风险、高难度的，或者单一方法无法达到最佳疗效的，左主干和/或累及LAD近端的多支血管病变患者。具体适合的情况：


　　1. 传统的CABG显著受限，例如升主动脉严重钙化、非前降支靶血管条件差(但适合PCI)，缺乏合适的旁路血管材料等;


　　2. 前降支病变不适合PCI，例如严重钙化、迂曲、弥漫甚至慢性完全闭塞病变;


　　3. 左主干合并或不合并其他分支病变，且不适合单独做PCI;


　　4. 合并严重的并发症，不能耐受体外循环或胸骨正中切开，例如近期心肌梗死、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病;


　　5. 年龄不是HCR的绝对影响因素，但是高龄和年轻患者可能更适合HCR。


　　HCR的手术禁忌证：


　　1. 靶血管不适合PCI;


　　2. 抗血小板治疗禁忌;


　　3. 严重肺功能不全无法耐受单肺通气;


　　4. 胸廓严重解剖异常，无足够的手术空间;


　　5. 左侧胸腔外伤、疾病史，左侧胸膜严重粘连;


　　6. 血流动力学不稳定;


　　7. 预期LAD难以显露、手术操作困难;


　　8. 手术中出现区域出血，或者手术操作导致心脏、血管的严重损伤。


　　LIMA条件差、LAD走行在心肌内等是HCR的相对禁忌证。


　　冠状动脉多支血管病变的治疗除了常规应用PCI及CABG术，HCR可作为另一种选择，更能够改善手术风险-效益比。HCR作为复杂冠状动脉病变的一种治疗策略，前景令人期待。


　　(三)HCR冠状动脉血运重建方法


　　HCR冠状动脉血运重建包含了两种手术方式：心脏外科的MIDCAB和心脏内科的PCI，即MIDCAB构建LIMA-LAD旁路，PCI治疗非前降支冠状动脉病变。


　　1. MIDCAB与传统胸骨正中切口不同，是通过微创切口获取LIMA并在常温心脏不停跳下完成LIMA与前降支的吻合。


　　2. PCI是指通过经皮冠状动脉成形术(PTCA)和支架技术对其他所有非前降支冠状动脉病变实施再血管化治疗。建议优先使用DES。


　　(四)“一站式”HCR


　　HCR有“一站式”同期手术和“分期式”手术两种策略，推荐由“心脏团队”在充分讨论安全性和风险性的基础上，共同决定最佳策略。


　　“一站式”指在同一间手术室内(杂交手术室)一次性完成MIDCAB和PCI手术。推荐具备杂交手术室的中心进行“一站式”HCR。


　　(五)“分期式”HCR血运重建顺序


　　1. 推荐由“心脏团队”在充分讨论安全性和风险性的基础上，共同决定“分期式”HCR血运重建顺序。


　　2. 稳定性冠心病的“分期式”HCR，推荐先外科MIDCAB后内科PCI，并且尽量缩短手术间隔，一般为3～5天。


　　3. ACS患者可急诊PCI先处理非前降支罪犯血管，后期经心脏外科会诊讨论再行MIDCAB，建议PCI与MIDCAB至少间隔5～10天，避免过早外科手术出血过多和过早停药导致支架血栓形成的风险。


　　五、冠状动脉杂交血运重建围手术期抗栓治疗策略的临床推荐


　　(一)杂交手术室“一站式”HCR围手术期抗栓治疗的策略


　　1. PCI先行： 具有杂交手术室条件的中心，先行PCI的情况极为罕见。


　　2. MIDCAB先行： 在杂交手术室行“一站式”HCR，先行MIDCAB时需要考虑DAPT的出血风


　　险、不完全的肝素逆转以及在MIDCAB之后行PCI的支架内血栓的风险。


　　目前国内。外使用的抗凝抗血小板策略大致有如下两种：


　　(1)方案一： 推荐采用胸段下端小切口MIDCAB的HCR选用


　　①术前： 阿司匹林： 100mg/d,直到手术当天清晨;氯吡格雷：在手术之前3～5天停用;②MIDCAB阶段：UFH(100～120IU/kg):在MIDCAB手术期使用，保持活化凝血时间>300s。当MIDCAB手术完成旁路血管吻合后，使用鱼精蛋白硫酸盐进行肝素逆转;③PCI阶段：氯吡格雷：在MIDCAB之后，验证LIMA旁路血管畅通后，于PCI之前，300mg通过鼻胃管给药;UFH：当PCI期间活化凝血时间<200s时，按100IU/kg给药，然后完成PCI手术。


　　(2)方案二： 推荐采用左胸前外侧小切口或机器人MIDCAB-HCR选用


　　①术前： 阿司匹林：100mg/d,手术时无需停药;氯吡格雷：术前3～5天停用;②MIDCAB阶段：UFH(100～120IU/kg):在MIDCAB手术期使用，保持活化凝血时间>300s。当MIDCAB手术完成旁路血管吻合后，不使用 鱼精蛋白硫酸盐进行肝素中和;


　　•PCI阶段：


　　氯吡格雷： 在“一站式”HCR整个术前30min给予300mg或者术中MIDCAB后，验证LIMA旁路血管通畅后即刻给予300mg鼻饲给药，然后行PCI手术;


　　UFH肝素： 当PCI期间活化凝血时间<200s时，进行100IU/kg给药。


　　(二)一个住院期内分步执行的“分期式”HCR围手术期抗栓治疗的策略


　　1. PCI先行


　　2. MIDCAB先行


　　(三)两个住院期内分步执行的“分期式”HCR围手术期抗栓治疗的策略


　　1. PCI先行


　　2. MIDCAB先行


　　(四)其他抗栓治疗策略临床推荐


　　1. 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(GPI)HCR中无论是MIDCAB还是PCI术中发生紧急情况的患者，可考虑使用GPI;不推荐术前使用GPI。


　　2. 低分子肝素


　　(1)对于“一站式”HCR术中不推荐使用低分子肝素抗凝;


　　(2)对于分站式NSTE-ACS的HCR患者，若PCI术前行皮下依诺肝素预处理，则PCI术中应考虑继续使用依诺肝素;


　　(3)若PCI术前应用磺达肝癸衲治疗(2.5mg/d),则在PCI术中一次性注射普通肝素85IU/kg或60IU/kg(合用GPI时);


　　(4)分站式HCR患者行MIDCAB术中旁路血管流量测定不佳的患者，推荐术后6h早期抗凝治疗，应用肝素或低分子肝素。


　　六、冠状动脉杂交血运重建术后抗栓治疗策略临床推荐


　　(一)抗血小板聚集治疗


　　1. 阿司匹林： 所有无阿司匹林禁忌证的行HCR的患者均应给予阿司匹林100mg/d，术前术中不需停药，术后长期维持。若患者对阿司匹林不耐受、过敏或存在阿司匹林抵抗，可给予氯吡格雷76mg/d替代。


　　2. 氯吡格雷： HCR患者行PCI术置入DES后应在阿司匹林的基础上增加P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷75mg/d进行DAPT,并维持至少12个月;置入BMS的患者术后至少接受4周的DAPT。


　　3. 替格瑞洛： 对于行HCR的ACS患者，若无替格瑞洛使用禁忌(包括已使用氯吡格雷的患者)，建议PCI时首选给予替格瑞洛180mg负荷剂量，并与 阿司匹林维持至少12个月的DAPT。


　　(二)抗凝治疗


　　1. HCR的患者MIDCAB术后旁路血管通畅的情况下，不应常规使用华法林抗凝治疗，除非患者有其他长期抗凝治疗的适应证;


　　2. 在获得更多的安全数据之前，MIDCAB术后患者不应早期常规应用达比加群、阿哌沙班、利伐沙班等替代华法林的抗凝药物。


　　七、冠状动脉杂交血运重建术后二级预防及康复随访策略


　　(一)二级预防


　　1. 建议所有HCR患者(除非有禁忌证)均应接受他汀药物治疗，并将降脂目标定为LDL-C<1.8mml/L,并维持治疗;


　　2. 对于合并其他疾病(如心衰、高血压或糖尿病)的HCR患者，推荐服用ACEI，如不耐受ACEI，可用ARB替代;


　　3. 若无禁忌证(例如，心动过缓、严重的气道反应性疾病)，所有HCR患者均应在围手术期使用β受体阻滞剂以降低术后房颤发生率，围手术期过后静息心率应尽可能控制在55～60次/min;


　　4. 合并高血压的HCR患者术后血压控制目标应<140/85mmHg;


　　5. 合并糖尿病的HCR患者推荐糖化血红蛋白水平控制为<7%;


　　6. 合并心衰症状的HCR患者(NYHA Ⅱ～Ⅳ级)，推荐β受体阻滞剂与ACEI(或ARB)治疗的基础上给予醛固酮受体拮抗剂;对于窦性心律、左心室射血分数<0.35、心率>70次/min并且有心衰症状的PCI术后患者，可在已有治疗的基础上给予伊伐布雷定，以降低因心衰再住院风险;


　　7. HCR术后3个月内，不推荐对左心功能不全(左室射血分数<0.35)患者预防性置入埋藏式心律转复除颤器(ICD)


　　(二)康复随访策略


　　1. HCR术后患者，筛查抑郁症是合理的，合并抑郁症的患者，可考虑给予认知行为治疗或联合药物治疗以缓解抑郁;


　　2. 所有HCR术后患者均建议实施心脏康复治疗，理想情况下应在术后住院早期即开始进行;


　　3. HCR术后1年建议常规影像学检查(CTA或冠状动脉造影)，无论有无症状，2年后可考虑常规负荷试验检查。


　　八、HCR的麻醉推荐


　　1. 术前麻醉评估：


　　2. 麻醉监测：


　　3. 麻醉管理：


　　4. 术后强化镇痛方案：


　　综上，HCR是冠状动脉血运重建的重要方法之一，需要在心脏团队的合作模式下进行，通过选择合适的冠心病患者，作出正确的再血管化流程，可以获得最佳的治疗效果。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《中国冠状动脉杂交血运重建专家共识(2017版)》编写]


　　(本共识刊登于《中华心血管外科杂志》2017年第8期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.10.23