《中国慢性胃炎共识意见(2017年，上海)》要点

浮华一生

《中国慢性胃炎共识意见(2017年，上海)》要点

　　自2012年11月在上海召开的全国慢性胃炎研讨会制定了《中国慢性胃炎共识意见》以来，国际上**了《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识意见》(以下简称为京都共识)，既强调了幽门螺杆菌(Hp)的作用，又更重视慢性胃炎的“可操作的与胃癌风险联系的胃炎评估(OLGA)”甚至“可操作的与胃癌风险联系的肠化生评估(OLGIM)”分级分期系统，以及ABC分级标准、Maastricht5共识和我国第五次全国Hp感染处理共识意见，慢性胃炎与胃癌的关系以及根除Hp的作用、慢性胃炎内镜和病理诊断手段的进步等均要求我们更新共识意见。


　　本共识意见共包含48项陈述(条款)，由中华医学会消化病学分会的部分专家撰写草稿，撰写原则按照循证医学PICO原则，会前对共识意见草案进行了反复讨论和修改。会议期间来自全国各地的75名消化病学专家首先听取了撰写小组专家针对每一项陈述的汇报，在充分讨论后采用改良Delphi法无记名投票形式通过了本共识意见。


　　一、流行病学


　　1.由于多数慢性胃炎患者无任何症状，因此难以获得确切的患病率。估计的慢性胃炎患病率高于当地人群中Hp感染率。


　　推荐等级：强;证据质量：中等;陈述同意率：97.2%。


　　2.慢性胃炎尤其是慢性萎缩性胃炎的发生与Hp感染密切相关。


　　推荐等级：强;证据质量：中等;陈述同意率：82.1%。


　　3.慢性胃炎特别是慢性萎缩性胃炎的患病率一般随年龄增加而上升。


　　推荐等级：强;证据质量：高;陈述同意率：98.7%。


　　4.慢性胃炎人群中，慢性萎缩性胃炎的比例在不同国家和地区之间存在较大差异，一般与胃癌的发病率呈正相关。


　　推荐等级：强;证据质量：高;陈述同意率：93.2%。


　　5.我国慢性萎缩性胃炎的患病率较高，内镜诊断萎缩性胃炎的敏感性较低，需结合病理检查结果。


　　推荐等级：条件;证据质量：中等;陈述同意率：93.2%。


　　二、慢性胃炎的病因及其分类


　　1.Hp感染是慢性胃炎最主要的病因。


　　推荐等级：强;证据质量：高;陈述同意率：93.2%。


　　2.Hp胃炎是一种感染性疾病。


　　推荐等级：强;证据质量：高;陈述同意率：83.8%。


　　3.胆汁反流、长期服用非甾体消炎药(NSAIDs)(包括阿司匹林)等药物和乙醇摄入是慢性胃炎相对常见的病因。


　　推荐强度：强;证据质量：中等;陈述同意率：97.3%。


　　4.自身免疫性胃炎在我国相对少见。


　　推荐强度：条件;证据质量：中等;陈述同意率：86.3%。


　　5.其他感染性、嗜酸粒细胞性、淋巴细胞性、肉芽肿性胃炎和 Ménétrier病相对少见。


　　推荐强度：条件;证据质量：低;陈述同意率：97.1%。


　　6.慢性胃炎的分类尚未统一，一般基于病因、内镜所见、胃黏膜病理变化和胃炎分布范围等相关指标进行分类。


　　推荐强度：强;证据质量：中等;陈述同意率：98.6%。


　　7.基于病因可将慢性胃炎分成Hp胃炎和非Hp胃炎两大类。


　　推荐强度：强;证据质量：中等;陈述同意率：83.8%。


　　8.基于内镜和病理诊断可将慢性胃炎分萎缩性和非萎缩性两大类。


　　推荐强度：强;证据质量：高;陈述同意率：98.5%。


　　9.基于胃炎分布可将慢性胃炎分为胃窦为主胃炎、胃体为主胃炎和全胃炎三大类。


　　推荐强度：强;证据质量：中等;陈述同意率：85.5%。


　　三、慢性胃炎的临床表现


　　1.慢性胃炎无特异性临床表现。有无消化不良症状及其严重程度与慢性胃炎的分类、内镜下表现、胃黏膜组织病理学分级均无明显相关性。


　　推荐强度：强;证据质量：中等;陈述同意率：100%。


　　2.自身免疫性胃炎可长时间缺乏典型临床症状，胃体萎缩后首诊症状以贫血和维生素B12缺乏引起的神经系统症状为主。


　　推荐强度：条件;证据质量：低;陈述同意率：98.6%。


　　3.其他感染性、嗜酸粒细胞性、淋巴细胞性、肉芽肿性胃炎和 Ménétrier病症状表现多样。


　　推荐强度：条件;证据质量：低;陈述同意率：98.6%。


　　四、内镜诊断


　　1.慢性胃炎的内镜诊断系指肉眼或特殊成像方法所见的黏膜炎性变化，需与病理检查结果结合作出最终判断。


　　推荐等级：强;证据质量：中等;陈述同意率：94.2%。


　　2.内镜结合组织病理学检查可诊断慢性胃炎为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎两大基本类型。


　　推荐等级：强;证据质量：低;陈述同意率：98.5%。


　　3.特殊类型胃炎的内镜诊断必须结合病因和病理检查结果。


　　推荐等级：强;证据质量：低;陈述同意率：98.5%。


　　4.放大内镜结合染色对内镜下慢性胃炎病理分类有一定帮助。


　　推荐等级：强;证据质量：中等;陈述同意率：100%。


　　5.电子染色放大内镜和共聚焦激光显微内镜对慢性胃炎的诊断和鉴别诊断有一定价值。


　　推荐等级：强;证据质量：中等;陈述同意率：98.6%。


　　6.规范的慢性胃炎内镜检查报告中，描述内容至少应包括病变部位和特征。


　　推荐等级：强;证据质量：高;陈述同意率：94.2%。


　　7.活检组织病理学对慢性胃炎的诊断至关重要，应根据病变情况和需要进行活检。用于临床诊断时建议取2～3块组织，分别在胃窦、胃角和胃体部位取活检;可疑病灶处另取活检。有条件时，活检可在色素或电子染色放大内镜和共聚焦激光显微内镜引导下进行。


　　推荐等级：条件;证据质量：中等;陈述同意率：91.3%。


　　五、慢性胃炎的病理诊断标准


　　1.应重视贲门炎诊断，必要时增加贲门部黏膜活检。


　　推荐等级：条件;证据质量：中等;陈述同意率：84.1%。


　　2.标本应足够大，达到黏膜肌层(图2)。不同部位的标本需分开装瓶。内镜医师应向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史等临床资料。


　　推荐等级：强;证据质量：高;陈述同意率：100%。


　　3.慢性胃炎有5种组织学变化要分级，即Hp、活动性、炎性反应、萎缩和肠化生，分成无、轻度、中度和重度4级(0、+、++、+++)。分级标准采用我国慢性胃炎的病理诊断标准(附录二)和新悉尼系统的直观模拟评分法(图3)。


　　推荐等级：强;证据质量：高;陈述同意率：100%。


　　4.慢性胃炎病理诊断应包括部位分布特征和组织学变化程度。有病因可循者应报告病因。胃窦和胃体炎性反应程度相差二级或以上时，加上“为主”修饰词，如“慢性(活动性)胃炎，胃窦为主”。病理检查应报告每块活检标本的组织学变化，推荐使用表格式的慢性胃炎病理报告(图4)。


　　推荐等级：强;证据质量：中等;陈述同意率98.6%。


　　5.慢性胃炎病理活检显示固有腺体萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，而不必考虑活检标本的萎缩块数和程度。临床医师可根据病理结果并结合内镜表现，最后作出萎缩范围和程度的判断。


　　推荐等级：强;证据质量：中等;陈述同意率：98.6%。


　　6.肠化生范围和肠化生亚型对预测胃癌发生危险性均有一定的价值，AB-PAS和HID-AB黏液染色能区分肠化生亚型。


　　推荐等级：强;证据质量：中等;陈述同意率：87.0%。


　　7.异型增生(上皮内瘤变)是最重要的胃癌癌前病变。应注明有异型增生(上皮内瘤变)者，可分为轻度、中度和重度异型增生(或低级别和高级别上皮内瘤变)。


　　推荐等级：强;证据质量：高;陈述同意率：94.2%。


　　六、慢性胃炎的治疗


　　1.慢性胃炎的治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则。治疗的目的是去除病因、缓解症状和改善胃黏膜炎性反应。


　　推荐强度：强;证据质量：中等;陈述同意率：98.5%。


　　2.饮食和生活方式的个体化调整可能是合理的建议。


　　推荐强度：强;证据质量：低;陈述同意率：97.1%。


　　3.证实Hp阳性的慢性胃炎，无论有无症状和并发症，均应行Hp根除治疗，除非有抗衡因素存在。


　　推荐强度：强;证据质量：高;陈述同意率：81.1%。


　　4.Hp胃炎治疗采用我国第五次Hp感染处理共识推荐的铋剂四联Hp根除方案。


　　推荐强度：强;证据质量：高;陈述同意率：97.1%。


　　5.Hp根除治疗后所有患者均应常规行Hp复查，评估根除治疗的效果;最佳的非侵入性评估方法是尿素呼气试验(13C/14C);评估应在治疗完成后不少于4周进行。


　　推荐强度：强;证据质量：高;陈述同意率：94.2%。


　　6.伴胆汁反流的慢性胃炎可应用促动力药和(或)有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂。


　　推荐强度：强;证据质量：中等;陈述同意率：100%。


　　7.服用引起胃黏膜损伤的药物如NSAIDs(包括阿司匹林)后出现慢性胃炎症状者，建议加强抑酸和胃黏膜保护治疗;根据原发病进行充分评估，必要时停用损伤胃黏膜的药物。


　　推荐强度：强;证据质量：高;陈述同意率：95.6%。


　　8.有胃黏膜糜烂和(或)以上腹痛和上腹烧灼感等症状为主者，可根据病情或症状严重程度选用胃黏膜保护剂、抗酸剂、H2RA或 PPI。推荐强度：强;证据质量：高。以上腹饱胀、恶心或呕吐等为主要症状者可选用促动力药。


　　推荐强度：强;证据质量：高。


　　以上腹饱胀、恶心或呕吐等为主要症状者可选用促动力药。


　　推荐强度：强;证据质量：高。


　　具有明显进食相关的腹胀、纳差等消化功能低下症状者，可考虑应用消化酶制剂。


　　推荐强度：条件;证据质量：低。陈述同意率：98.6%。


　　9.有消化不良症状且伴明显精神心理因素的慢性胃炎患者可用抗抑郁药或抗焦虑药。


　　推荐强度：强;证据质量：高;陈述同意率：94.2%。


　　10.中医、中药可用于慢性胃炎的治疗。


　　推荐强度：条件;证据质量：低;陈述同意率：89.8%。


　　七、慢性胃炎的转归和胃癌预防


　　1.慢性胃炎特别是慢性萎缩性胃炎的进展和演变受多种因素影响，伴有上皮内瘤变者发生胃癌的危险性有不同程度的增加。


　　推荐强度：强;证据质量：高;陈述同意率：98.6%。


　　2.除遗传因素、Hp感染情况和饮食状况、生活习惯因素外，年龄与组织学的萎缩甚至肠化生的出现相关。综合多种因素可以“胃龄”反映胃黏膜细胞的衰老状况。


　　推荐强度：条件;证据质量：中等;陈述同意率：84.0%。


　　3.慢性萎缩性胃炎尤其是伴有中重度肠化生或上皮内瘤变者，应定期行内镜和组织病理学检查随访。


　　推荐强度：强;证据质量：高;陈述同意率：97.1%。


　　4.OLGA和OLGIM分级分期系统能反映慢性胃炎患者胃黏膜萎缩程度和范围，有利于胃癌风险分层。


　　推荐强度：强;证据质量：中等;陈述同意率：92.8%。


　　5.血清胃蛋白酶原(PG)Ⅰ、PGⅡ以及胃泌素17的检测可能有助于判断有无胃黏膜萎缩及其程度。血清PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/Ⅱ比值联合抗Hp抗体检测有助于风险分层管理。


　　推荐强度：条件;证据质量：中等;陈述同意率：84.1%。


　　6.根除 Hp可减缓炎性反应向萎缩、肠化生甚至异型增生的进程和降低胃癌发生率，但最佳的干预时间为胃癌前变化(包括萎缩、肠化生和上皮内瘤变)发生前。


　　推荐强度：强;证据质量：高;陈述同意率：92.7%。


　　7.某些维生素可能有助于延缓萎缩性胃炎的进程，从而降低癌变风险。


　　推荐强度：条件;证据质量：中等;陈述同意率：87.0%。


　　附录一：现行的ICD 10分类法、京都共识提议胃炎的病因学分类、正在讨论中的ICD 11β胃炎分类(2017年6月25日更新)


　　附录二：慢性胃炎的病理诊断标准


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国慢性胃炎共识意见(2017年，上海)》编写〕


　　(本共识刊登于《胃肠病学(2017年，上海)》。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.1.9