《围手术期血糖管理医-药专家共识》(2017)要点

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《围手术期血糖管理医-药专家共识》(2017)要点

　　围手术期血糖异常包括高血糖、低血糖和血糖波动。血糖异常与外科手术之间相互影响。一方面，围手术期血糖异常与患者术后不良临床结局相关，包括增加手术患者的术后感染率和死亡率，增加伤口愈合延迟、术后恢复差及住院时间延长等不良事件的发生率。另一方面，手术麻醉、创伤等应激可使胰岛素拮抗激素(如儿茶酚胺、皮质醇等)分泌增加，引起血糖升高。此外围手术期一些其他因素(如脓毒症、禁食、高营养支持以及呕吐)之间复杂的相互作用也会加重糖代谢紊乱。


　　与非糖尿病患者相比，糖尿病患者是围手术期血糖异常的高危人群。随着我国糖尿病患者患病率的逐年增加，合并糖尿病的手术患者日趋增多，因此围手术期患者血糖的管理正日益受到重视。


　　一、围手术期血糖管理医-药共管模式


　　当前院内患者血糖异常的诊治主要由内分泌科专业医生负责，外科医生往往忽略自身专业焦点以外的重要问题，如围手术期高血糖，且大多外科住院医生对降糖药物(特别是胰岛素)的使用经验不足，可能会对围手术期高血糖患者的诊治不及时或不充分。由于医疗资源短缺，内分泌科医师不可能参与每个围手术期患者血糖异常的管理，更多患者的血糖管理是由所在科室医护人员完成，得到专科医师的指导有限。


　　国内外的研究表明，医师与药师合作管理对患者的血糖控制和与糖尿病相关的疾病管理有积极影响。


　　随着我国临床药学工作的逐步推进，国内多家医院的临床药师也相继开展针对糖尿病患者的药学服务，为患者带来的获益也被逐渐被证实。


　　目前我国临床药师参与糖尿病患者的血糖管理大多是针对内分泌专科患者，对外科围手术期患者提供药学服务的工作较少，而且也缺乏统一的规范和标准可参照和遵循。


　　二、围手术期血糖的管理


　　1 术前评估


　　围手术期血糖异常以高血糖为主。参照院内高血糖的诊断标准，围手术期高血糖指患者住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平>7.8mmol/L，若血糖持续而明显高于此水平提示患者出现围手术期血糖异常的风险增高。围手术期高血糖患者主要包括已知糖尿病患者、未被诊断的糖尿病患者以及发生“应激性高血糖”患者。因此推荐对所有手术患者术前术后进行多点的血糖监测，以及时发现围手术期血糖异常的患者。有条件的情况下，可进行糖化血红蛋白水平测定(HbA1C)，并对患者血糖管理异常的危险因素进行评估。


　　1.1 血糖水平的评估：


　　血糖的监测： 术前常规监测空腹血糖，必要时监测餐后、随机血糖(当血糖≥16.7mmol/L时, 需进一步检测血酮或尿酮、血气、血乳酸等);


　　HbA1C的检测： 对于既往无糖尿病病史的患者若 HbA1C≥6.5%(正常参考值在4.0%～6.0%时)，提示患者入院前已存在高糖状态，出现围手术期血糖异常的风险高。而对于既往已明确诊断糖尿病的患者，若 HbA1C≤7%提示近三个月血糖控制较好，出现围手术期血糖异常的风险低。


　　1.2 血糖管理异常危险因素的评估： 对于围手术期患者，其术前血糖控制不佳、糖尿病病程>5年、既往频繁发作低血糖史、高龄(或预期寿命<5年)、合并心脑血管疾病、肝肾功能不全、恶性肿瘤、严重感染等均是血糖异常的重要危险因素。此外手术越大、术前需禁食的时间越长，应激越强，患者围手术期出现血糖异常的风险越高。并且采用全身麻醉的患者出现血糖异常的风险要高于采用局部麻醉或硬膜外麻醉的患者。


　　2 围手术期血糖控制目标


　　经上述评估后，对患者进行分层管理，设定不同的血糖控制目标，以达到个体化管理。根据血糖控制水平的不同，血糖控制目标可分为严格控制、一般控制和宽松控制，具体见表1。其中一般控制即空腹血糖或餐前血糖6.1～7.8mmol/L，餐后2h 或不能进食时的随机血糖7.8～10.0mmol/L。


　　2.1 择期手术患者血糖的控制目标


　　2.2 急诊手术患者血糖的控制目标


　　2.3 重症患者的控制目标


　　表1. 围手术期各手术血糖的控制目标(血糖控制目标分层//空腹或餐前血糖//餐后2h或不能进食时的随机血糖 单位：mmol/L)


　　择期手术(术前、术中、术后)


　　大、中、小手术//一般控制 6.1～7.8 //7.8～10.0


　　器官移植手术// 一般控制 6.1～7.8 //7.8～10.0


　　精细手术(如整形)// 严格控制 4.4～6.1// 6.1～7.8


　　急诊手术(术中、术后)


　　大、中、小手术// 宽松控制 7.8～10.0 //7.8～13.9


　　器官移植手术 //一般控制 6.1～7.8 //7.8～10.0


　　精细手术(如整形)// 严格控制 4.4～6.1// 6.1～7.8


　　特殊人群


　　重症患者


　　75 岁以上老年人、预期寿命<5 年(如癌症等)、合并心脑血管疾病、中重度肝肾功能不全、低血糖高危人群、精神或智力障碍人群、胃肠外营养 //


　　一般控制 6.1～7.8 //7.8～10.0


　　宽松控制 7.8～10.0// 7.8～13.9


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　　3 围手术期血糖控制方法


　　糖尿病患者建议在早晨尽早接受手术，以尽量减少禁食禁饮对血糖的影响[22]。胰岛素是围手术期控制血糖的首选治疗方案，具体控制方法见图 2。


　　3.1 择期手术


　　3.1.1 大中型手术


　　非危重症患者行大中型手术时，皮下注射胰岛素是术前控制血糖的首选方法，可选基础-餐时胰岛素(睡前中/长效联合三餐前短/速效胰岛素)、预混胰岛素皮下注射或胰岛素泵皮下注射方案。禁食期间停止使用餐时胰岛素，但仍需继续使用基础胰岛素。术中选择胰岛素持续静脉输注方案，手术当日清晨开始输注胰岛素-葡萄糖，停止皮下注射胰岛素。胰岛素持续静脉输注目前多采用双通道给药方法，即一通道给予生理盐水+短效胰岛素持续静脉输注，另一通道给予静脉葡萄糖(如5%葡萄糖液100～125ml/h)。该方法具有安全、稳定、易于调节剂量的优点。术中应密切监测血糖，并根据血糖结果动态调整胰岛素静脉输注的速度。静脉胰岛素可能会促使K+向细胞内移动，可引起低钾血症从而导致术中心律失常，甚至心脏停搏，故应注意监测血钾水平，必要时可预防性补钾。术后在患者恢复正常饮食前仍给予胰岛素静脉输注(术后胰岛素输注时间应在 24 h以上)，同时补充葡萄糖。待患者恢复正常饮食后改为胰岛素皮下注射至拆线为止，或逐渐过渡至术前治疗方案。


　　3.1.2 小手术


　　对于血糖控制良好(HbA1c<7.0%)的患者，行小手术且术后能正常进食时，术前可维持原治疗方案。手术当天停用口服降糖药物和早餐前速/短效胰岛素，可给予半剂量中效胰岛素或全剂量长效胰岛素类似物。术前使用胰岛素泵的患者术中应按基础率持续皮下输注胰岛素。术中若发生应激性高血糖，可皮下注射速效胰岛素(一般每次最大剂量不超过6IU)。术后待患者恢复正常饮食后，如无禁忌，可恢复原有降糖方案。若患者血糖控制差(血糖持续>10mmol/L)，或存在急、慢性并发症，即使行小手术，宜按大手术处理，改用胰岛素治疗。


　　3.2 危重症患者


　　持续静脉输注胰岛素治疗是危重症患者血糖达标的最有效方式和首选方法。术后待危重症患者病情稳定，开始正常饮食时，可将持续静脉输注胰岛素转为皮下注射胰岛素。


　　3.3 急诊手术


　　急诊手术的患者，应检测血糖和酮体。若患者合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，应首先纠正水、电解质等代谢紊乱，待血糖得到一定控制后方可手术。如对于酮症酸中毒患者，应在积极补液，有效改善组织灌注的同时，给予小剂量短效胰岛素静脉滴注。开始 0.1U·kg-1·h-1，每小时监测血糖，之后根据血糖下降速度调整胰岛素剂量，血糖下降速度一般控制在每小时降低3.9～6.1mmol/L为宜。如在第一个小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍。待血糖降至13.9mmol/L以下，胰岛素剂量减至0.05～0.1U· kg-1·h-1，使血糖控制在8.0～13.9mmol/L。急诊患者手术术中及术后的治疗原则基本上与前述行大手术者相同，但观察应更加密切。


　　4 胰岛素的使用方法


　　4.1 胰岛素多次皮下注射


　　胰岛素的选择：


　　皮下注射时间：


　　起始剂量的确定：


　　4.2 胰岛素泵持续皮下注射


　　胰岛素的选择：


　　初始剂量的确定：


　　4.3 胰岛素静脉输注


　　胰岛素的选择：


　　微量泵胰岛素的配置：


　　初始滴速的确定：


　　4.4 如何从静脉胰岛素转皮下胰岛素


　　5 围手术期血糖的监测


　　5.1 血糖监测方法


　　5.2 监测频率


　　5.2.1 静脉使用胰岛素的血糖监测频率


　　5.2.2 皮下使用胰岛素的血糖监测频率


　　6 低血糖的预防处理


　　对于非糖尿病患者，低血糖的诊断标准为血糖<2.8mmol/L，而糖尿病患者只要血糖水平≤3.9 mmol/L 就属低血糖范畴。


　　低血糖的临床表现：


　　对于不能口服且静脉输注胰岛素的患者，当患者血糖在<6.0mmol/L 时，应重新评估，调整滴速。当血糖≤3.9mmol/L，应停止胰岛素的静脉输注，同时给予75～100ml20%的葡萄糖静滴10～15min后监测血糖直至血糖≥4.0mmol/L。血糖>4.0mmol/L后应重新开始胰岛素的静脉输注，并给予10%葡萄糖100ml/h(胰岛素静脉输注的停用一般不超过20min，因静脉使用的胰岛素半衰期很短，约7～8min，尽早重启胰岛素的使用可降低酮症发生的风险)。


　　对于可进食的意识清醒患者，当血糖≤3.9mmol/L，立即口服15-20g糖类食品(如2-5个葡萄糖片)，每15min 监测血糖一次直至血糖升至4mmol/L。若口服糖类食品 3次后血糖仍≤3.9 mmol/L，可给予 10% 葡萄糖150～200ml。待血糖>4.0mmol/L 时，但距离下一次就餐时间在 1 h以上，可给予含淀粉或蛋白质食物。对于存在意识障碍的患者，静脉推注 50%葡萄糖20-40 ml 或肌注胰高血糖素0.5～1.0mg，每15 min 监测一次血糖直至血糖升至4.0mmol/L。待患者血糖>4.0mmol/L且意识清醒时，可给予10%葡萄糖100 ml/h或口服含淀粉或蛋白质食物。对于发生低血糖的患者，血糖应至少监测。


　　7 围手术期的营养疗法


　　营养支持是围手术期处理的重要组成部分。


　　糖尿病是导致营养不良及不良临床结局的危险因素，因此建议术前使用营养风险筛查表2002(NRS 2002)进行评估，若筛查发现存在营养不良的风险就应制定营养支持计划。围手术期患者能量目标需要量约为25～30kcal/kg·d，对于接受肠外营养时合并糖尿病的患者及外科大手术患者，可短期采用允许性低摄入策略，降低总能量至20-25kcal/kg·d。建议总能量的摄入应遵循平衡膳食的原则，其中45%～60%来自碳水化合物，25%～35%来自脂肪，15%～20%来自蛋白质。


　　对于不能接受肠内营养的患者，可实施肠外营养。


　　三、总结


　　围手术期良好的血糖控制对于改善患者的预后具有非常重要的意义，临床可通过医-药共管模式来加强对围手术期患者血糖的管理。血糖管理应根据手术类型和患者的具体情况制定个体化的血糖控制目标及治疗方案。期间要进行严密的血糖监测，尽量避免低血糖和血糖大幅波动。胰岛素是围手术期血糖控制的首选治疗方案，对于非重症患者，行大、中型手术时，术前首选速效胰岛素联合长效胰岛素的多次皮下注射方案，术中选择常规胰岛素-葡萄糖持续静脉输注方案(术后胰岛素输注时间应在24h以上)。而对于重症患者，围手术期持续短效胰岛素-葡萄糖静脉输注是最有效方式和首选方法。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《围手术期血糖管理医-药专家共识》(2017)编写〕


　　(本共识源自《医脉通网站》，如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.1.12