《糖尿病足介入综合诊治临床指南(第4版)》(2018)要点

佛魔威达

　　《糖尿病足介入综合诊治临床指南(第4版)》(2018)要点

　　1 糖尿病足的病理学基础


　　糖尿病足是多种因素引起的复杂病变。组织缺血、周围神经病变和感染是导致糖尿病足的三大病理基础，三者通常合并存在。周围神经病变及组织缺血作为发病的始动因素，而感染常随之发生。


　　1.1 糖尿病足患者周围神经病变 糖尿病性周围 神经病变(DPN)临床常见，多与血管病变并 存，涉及运动、感觉及自主神经。


　　1.2 糖尿病足患者缺血或神经缺血性病变 糖化血红蛋白(HbA1c)每升高1%，外周血管疾病(PAD)的风险将增加25%～28%。


　　1.3 糖尿病足感染 糖尿病足神经缺血性溃疡极 易受到感染，但却很少直接引起溃疡。


　　2 糖尿病足的诊断与评估


　　2.1 临床表现


　　2.1.1 间歇性跛行、静息痛 糖尿病患者间歇性跛行指其出现行走困难，在休息后可恢复，但再次行走或运动时又出现，依据患者病变程度和行走距离分为轻、中、重度。静息痛指患者在非运动状态下，出现下肢不同程度的疼痛。


　　2.1.2 溃疡和坏疽 溃疡多发生在重度缺血环境下，最常见的部位为足跟及第1、第5跖骨。


　　2.1.3 下肢感觉异常 皮肤感觉异常是糖尿病足周围神经病变患者的临床表现，其中最常见的症状为下肢麻木感及不规则刺痛感，夜间更为多见;同时可伴有下肢皮肤温觉、触觉、深部振动觉不同程度减退。


　　2.1.4 皮肤营养性改变 皮肤营养性改变是周围神经病变及缺血共同作用的结果，主要表现为下肢皮肤的干燥、脱屑，皮肤弹性减退，皮下脂肪层减少，皮肤色素沉积。


　　2.1.5 足部畸形


　　2.2 病史


　　2.3 周围神经病变的检查


　　2.3.1 压力觉


　　2.3.2 振动觉


　　2.3.3 触觉


　　2.3.4 跟腱反射


　　2.3.5 肌电图


　　2.4 血流动力学检查


　　2.4.1 ABI 正常ABI范围为>0.90～1.10，以>0.40～0.90为轻中度缺血，≤0.40为重度缺血。ABI≤0.40的患者出现静息痛与溃疡的风险明显升高。但糖尿病足患者ABI也可能在“正常”范围内(临界值1.0～1.1)，因而需要更可靠的检测方法支持诊断。


　　2.4.2 TBI 一般认为TBI>0.75为正常，TBI<0.25则代表重度下肢肢体缺血(CLI)。静息痛患者趾压<30mmHg可诊断合并CLI，有溃疡或坏疽的患者趾压<50mmHg，即可认为合并CLI。


　　2.4.3 指/趾氧饱和度指数(TFI) TFI为同侧脚拇趾血氧饱和度与同侧手拇指血氧饱和度之比;TFI<0.9表明拇趾存在一定程度的缺血。TFI受诸多因素影响，还有待进一步完善其他相关检查。


　　2.4.4 节段血压(SBP) 测量SBP可用于定位合并CLI的糖尿病足患者动脉病变的位置，但其结果受严重动脉硬化等多种因素的影响，因而不能单独作为定位动脉病变的依据。


　　2.5 评价组织灌注情况


　　2.5.1 经皮氧分压(TcPO2)


　　2.5.2 皮肤灌注压(SPP)及高光谱组织氧合测量


　　2.6 影像学检查


　　2.6.1 血管超声(VUS)


　　2.6.2 MRA


　　2.6.3 CTA


　　2.6.4 DSA


　　2.7 溃疡及感染的评估与分级 糖尿病足溃疡评估尚无统一的标准，一般需考虑溃疡面积、累及组织深度、合并感染及组织坏死情况，目前常用Wagner 分级(表2)


　　3 糖尿病足的治疗


　　3.1 PAD危险因素的干预


　　3.1.1 吸烟 对所有糖尿病足患者均建议戒烟。


　　3.1.2 高血压 本指南推荐的糖尿病患者降压治疗的目标为<130mmHg/80mmHg。.


　　3.1.3 高血脂 降血脂的理想目标为LDL<1.8mmol/L。服用他汀类药物是目前治疗高血脂的一线方案，同时其兼具稳定血管斑块、降低血管栓塞发生率的效果。


　　3.2 血糖控制


　　理想的血糖控制水平为HbA1c<7.0%，餐后血糖<11.1 mmol/L。但如患者出现低血糖反应或老年患者，可放宽标准。


　　3.3 周围神经病变的药物治疗 目前对于DPN尚缺乏有效的治疗手段，现有方法主要是应用神经营养药物和代谢治疗，以延缓周围神经病变进展。此外，针对神经病变引起的足部畸形，减少活动及通过支具进行保护均为有效控制症状的方法，对年轻患者的沙尔科关节病可考虑行关节融合术。


　　3.4 血管病变的治疗


　　3.4.1 抗血小板治疗 糖尿病足患者需长期接受抗血小板治疗。推荐阿司匹林的剂量为每日75～325mg，氯吡格雷剂量为每日75mg。一般采用单药抗血小板，但对于接受股腘动脉、膝下动脉腔内治疗患者及膝下血管旁路手术的患者，可考虑联合应用阿司匹林与氯吡格雷。双联抗血小板治疗可能增加出血风险，不推荐长期使用。


　　3.4.2 血管活性药物治疗 前列腺素类药物是有效的血管活性药物，其机制是扩张微血管、抑制血小板聚集，增加组织灌注。其他药物包括西洛他唑及银杏类中药等。


　　3.4.3 CLI的治疗 CLI血管病变以多发性、多节段为特点，且常累及膝下胫腓动脉。患者的症状与体征是决定是否需要血管再通治疗的关键。


　　由于糖尿病足患者多为高龄且常合并颈动脉、冠状动脉等多发血管病变，即使长段的下肢动


　　脉闭塞也可考虑腔内治疗，尽量避免全身麻醉及开放性手术的风险，对颈动脉和肾动脉的评价是治疗的基础和关键。膝下动脉病变一线的方案是腔内治疗。BTK和CLI治疗前，应首先造影评价双侧肾动脉及其功能并进行治疗，尤其对肾脏功能检测异常者。


　　3.5 溃疡与感染的治疗


　　3.5.1 抗感染药物治疗 抗菌药物治疗对Wagner1级患者并不是必须的。抗菌药物的效果与血管再通治疗成功与否有关。紧急情况下，对严重深部感染应在感染灶充分地减压引流基础上，应用广谱抗菌药物，并在获得感染灶分泌物培养结果后及时调整。


　　3.5.2 清创与截肢/趾 原则上，向溃疡深部及近端清除所有肉眼可见的感染坏死组织及无活性组织，直至暴露健康、渗血的软组织或骨组织。溃疡周围的表皮角质增生也必须清除。如合并骨髓炎、关节感染及坏疽，还应考虑截肢/趾。随着坏死范围变化，可能需要反复多次进行清创。


　　3.5.3 治疗感染、清创与血管再通治疗的时机选择 对深部感染，最重要的是紧急切开引流脓肿，并彻底清创。应先行清创，再行血管再通治疗。在无脓毒血症的情况下，可同步清创和腔内血管再通治疗。 远端旁路血管搭桥，应在清创并控制全身脓毒血症后2～5天进行。对于浅表感染或干性坏疽，暂时无截肢或生命威胁的情况下，应先行血管再通，以保证在后期清创中尽可能多地保留存活潜力组织。


　　3.5.4 促进开放创面愈合的辅助治疗 高压氧治疗及创面连续负压引流均为有效的辅助疗法。


　　4 前沿诊断及治疗技术


　　4.1 VUS微循环检测 可实时、动态观察器官或组织中造影剂由灌注至退出的整个过程;根据不同病变的灌注特征，可为鉴别诊断提供依据。该技术可用于定量分析微循环灌注，且干扰因素少、可靠性高;对糖尿病足微循环灌注的检测具有巨大的潜在价值。


　　4.2 激光多普勒成像技术 激光多普勒成像为非接触式检测，可定量分析组织区域的血流差异或采用重复扫描模式连续评价血流随时间的进行性变化，进而评价糖尿病足的微循环改变。


　　4.3 细胞治疗 细胞治疗目前尚处于研究阶段，在临床广泛应用前还需要进行严谨的大样本临床对照研究。


　　5 患者管理与随访


　　5.1 患者教育及药物治疗


　　5.2 定期检查


　　5.3 随访计划与预后评估


　　6 糖尿病足的护理


　　6.1 术前护理


　　6.1.1 心理护理


　　6.1.2 术前评估


　　6.1.3 肢体护理


　　6.1.4 溃疡护理


　　6.1.5 血糖及表皮体温(皮温)监测


　　6.1.6 神经感觉护理


　　6.2 术中护理


　　6.2.1 麻醉护理


　　6.2.2 麻醉后护理


　　6.3 术后护理


　　6.3.1 穿刺点护理


　　6.3.2 饮食护理、创面护理及皮肤颜色记录


　　6.3.3 鼓励下肢功能锻炼


　　6.4 健康教育


　　6.4.1 饮食指导


　　6.4.2 用药指导


　　6.4.3 心理指导.


　　6.4.4 生活指导


　　6.4.5 足部护理


　　6.4.6 康复指导


　　7 糖尿病足多学科联合团队诊疗(MDT)与管理


　　7.1 糖尿病足MDT


　　7.2 MDT管理


　　8 糖尿病足的互联网与大数据


　　8.1 背景


　　8.2 任务分析


　　8.2.1 使糖尿病患者得到终身监护


　　8.2.2 促进临床医疗规范化、标准化


　　8.2.3 为国家级战略制定和研究开展提供依据


　　8.3 互联网大数据


　　8.3.1 平台架构、功能和效果


　　8.3.2 特点


　　9 参编单位及个人


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《糖尿病足介入综合诊治临床指南(第4版)》(2018)编写〕


　　(本指南刊登于《中国介入影像与治疗学》2018年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.2.6