《眩晕急诊诊断与治疗专家共识》(2018)要点

华胥未成调

　　《眩晕急诊诊断与治疗专家共识》(2018)要点

　　眩晕是因机体对空间定位障碍而产生的一种运动性或位置性错觉。据统计以眩晕为主诉者在神经内科门诊中约占 5%～10%，住院病例中约占 6.7%，在耳鼻咽喉科门诊中约占7%。眩晕可由眼、本体感觉或前庭系统疾病引起， 也可以由心血管疾病、脑血管疾病、贫血、中毒、内分泌 疾病及心理疾病引起，它涉及多个学科，患者有明显的外物或自身旋转感，常伴有恶心、呕吐，常突然发病并伴有明显的恐惧感，而就诊于急诊。


　　1  眩晕的分类及处理原则


　　1.1 周围性眩晕


　　周围性眩晕(外周性)眩晕是指由于前庭神经末梢感受器(球囊、椭圆囊、半规管)、前庭神经或前庭神经节病变引发的眩晕，一般认为，是在前庭神经核团以下的前庭通路病变。


　　1.1.1 常见外周眩晕


　　(1)良性阵发性位置性眩晕(BPPV)。 病史中患者出现短暂的、有头位方向性变动相关的眩晕，伴有眼球震颤。通过特殊的位置性试验检查，可以发现特异性眼球震颤，通过特异性手法复位治疗，大多患者眩晕和眼球震颤消失。 大多无耳聋、耳鸣症状。


　　(2)梅尼埃病。 病史中患者出现发作性眩晕、波动性耳聋、耳鸣和耳胀满感四联症表现，大多单耳发病，排除其他眩晕疾病后，镇静、利尿等药物治疗有效。


　　(3)前庭神经炎。 上呼吸道感染史，患者发作性眩晕症状重，有时伴有剧烈眼球震颤;具有自限性，激素治疗有效，建议康复训练，不建议抗病毒药物治疗。


　　(4)中耳相关的疾病。


　　中耳炎：


　　耳硬化症 ：


　　上半规管裂:


　　(5)突发性聋伴眩晕。 突发性聋伴发的眩晕可以表现为前庭功能正常或低下，部分患者可以表现为BPPV， 且耳蜗症状一般早于前庭症状出现。


　　1.1.2 周围性眩晕急诊处理原则


　　对于首次就诊的周围性眩晕患者建议对症治疗，可以短期使用前庭抑制剂， 控制眩晕症状后，进一步检查，确诊或会诊;剧烈呕吐的患者，可以止吐治疗 , 常用药物有眩晕停、乘晕宁、胃复安、 非那根等。对于有反复发作病史的患者，既往已有明确诊断， 根据病因进行有针对性的治疗：良性阵发性位置性眩晕建议手法复位治疗;梅尼埃病选择药物治疗参见“梅尼埃病 诊断和治疗指南(2017);前庭神经炎患者可以激素和止晕药治疗;中耳炎患者请耳鼻喉科医生会诊，一旦发现化 脓性中耳炎合并颅外、颅内并发症，急诊行外科手术治疗。


　　1.2 中枢性眩晕


　　中枢性眩晕是中枢前庭通路病变导致的。


　　1.2.1 中枢性眩晕的病因和临床症状 中枢性眩晕病因比较复杂，如血管病(包括脑梗死和脑出血等)、外伤、炎症、 脱髓鞘疾病、中毒、神经变性病以及肿瘤等。常见症状包括眩晕、恶心、呕吐，以及其他脑干的症状与体征。


　　1.2.2 中枢性眩晕的辅助检查 在急诊科，临床怀疑中枢性眩晕者应该立即进行头颅CT检查。怀疑后循环缺血者应尽快完善头核磁共振弥散加权成像(MRI+DWI)以及磁共振血管造影(MRA)或CT血管造影(CTA)或数字减影技术血管造影(DSA)，如果没有条件可以暂时行经颅三维多普勒替代。其他检查包括血脂血糖，电解质，毒物筛查，以及脑血管病的相关检查等。 必要时腰椎穿刺脑脊液检查，排查炎性或脱髓鞘性疾病等。


　　1.2.3 中枢性眩晕的处理 除了对症治疗，中枢性眩晕的处理原则为针对病因治疗。炎症和脱髓鞘疾病应考虑给予糖皮质激素，免疫球蛋白，抗生素等治疗;肿瘤需要请神经外科协助诊治;脑出血应管控血压，降颅内压，存在三、 四脑室梗阻者应脑室外引流，小脑出血可以考虑外科清除血肿。后循环缺血是常见中枢性眩晕的病因，改善脑血循环的药物如天麻素(天眩清)、银杏叶制剂、倍他司汀等药物有助于改善患者症状。急诊科医生一旦怀疑患者为后循环缺血，应该高度重视，并交由神经内科医生处理。作为接诊的急诊科医生首先应该重视此类患者的气道管理，维持气道通畅，防止误吸。其他治疗方案一般包括静脉溶栓、 血管内取栓、支架植入手术、抗栓、他汀类用药、扩容等， 大面积小脑梗死者可以考虑去骨瓣减压治疗。


　　1.3 精神疾患相关性眩晕


　　常见精神心理性眩晕(诊断标准参考附录)以头晕/眩晕为主诉的精神疾病包括惊恐障碍、躯体形式障碍、广泛性焦虑障碍、抑郁症、精神分裂症、强迫症等。


　　⑴惊恐障碍。


　　⑵惊恐发作的处理。


　　1.4 全身疾患导致的眩晕 根据目前的认识，可以导致眩晕的全身疾病包括： 脑血管疾病、脑肿瘤、心血管疾病、内分泌疾病、血液病、肾脏疾病等。


　　1.5 原因不明 原因不明是相对的概念。可能是非眩晕专科医生认识的不足，也可能是疾病在某一阶段，尤其是早期，或者是眩晕专业的发展水平，对于患者的病症，暂时无法给出肯定的诊断。


　　2 急诊眩晕的查体内容与流程 急诊眩晕的具体查体内容和流程见附录一。


　　2.1 必须实施的查体项目


　　(1)生命体征监测。


　　(2)观察并评估患者的意识状态。


　　(3)眼部检查(瞳孔和眼动检查)。


　　(4)脑膜刺激征。


　　(5)病理反射。


　　(6)肌力与肌张力。


　　(7)其他密切相关的颅神经检查。


　　2.2 推荐的查体项目


　　(1)耳部检查。


　　(2)Dix-Hallpike检查及 Roll test检查。


　　(3)平衡功能检查。


　　(4)音叉检查。


　　(5)HINTS检查。


　　2.3  急诊眩晕患者评估及处理流程图


　　急诊眩晕患者评估及处理流程见图 1。


　　附录一 急诊眩晕的床旁查体的具体内容


　　(一)必须实施的查体项目


　　(二)推荐的查体项目


　　附录二 常见与头晕/眩晕相关的精神疾病的诊断要点


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《眩晕急诊诊断与治疗专家共识》(2018)编写〕


　　(本共识刊登于《中华急诊医学杂志》2018年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.3.6