《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2017 年版)》要点

华胥未成调

　　《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2017 年版)》要点

　　近年来，胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)在诊断、治疗及研究领域取得快速进展，部分研究结果将对GIST临床诊疗实践产生重要影响。


　　1　病理诊断原则


　　1.1　GIST的定义　 GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，在生物学行为上可从良性至恶性，免疫组化检测通常表达CD117和DOG1阳性，显示卡哈尔细胞分化，大多数病例具有c-kit或血小板源性生长因子受体α多肽(PDGFRA)基因活化突变，少数病 例涉及其他分子改变，包括SDHX、BRAF、NF1、K/N-RAS及PIK3CA等基因突变等。


　　1.2　对标本的要求


　　1.3　GIST的病理诊断和辅助检测


　　1.3.1　基本诊断　 组织学上，依据瘤细胞的形态可将GIST分为3大类： 梭形细胞型(70%)、上皮样细胞型(20%)及梭形细胞-上皮样细胞混合型(10%)。即使为同一亚型，GIST的形态在个例之间也可有很大的差异。


　　1.3.2　靶向药物治疗后的GIST　 经靶向药物治疗以后，GIST可发生坏死和(或)囊性变，部分病例中细胞密度明显降低，瘤细胞成分稀疏，间质伴有广泛胶原化，可伴有多少不等的炎性细胞浸润和组织细胞反应。


　　1.3.3　GIST的免疫组化　 GIST的免疫组化检测推荐采用CD117、DOG1、CD34、琥珀酸脱氢酶B(SDHB)及 Ki67 标记，可酌情增加SDHA标记。 CD117和DOG1建议加用阳性对照。


　　1.3.4　GIST的分子检测　 应在符合资质的实验室进行分子检测，推荐采用聚合酶链式反应(PCR)扩增-直接测序的方法， 以确保检测结果的准确性和一致性。GIST的分子 检测十分重要，有助于疑难病例的诊断、预测分子靶向药物治疗的疗效及指导临床治疗。


　　专家委员会推荐存在下列情况时应进行分子检测： ①疑难病例应进行c-kit或 PDGFRA突变分析，以明确GIST的诊断;②术前拟行分子靶向药物治疗者;③所有初次诊断的复发和转移性GIST， 拟行分子靶向药物治疗;④原发可切除GIST手术后，中-高度复发风险，拟行分子靶向药物治疗; ⑤鉴别野生型GIST;⑥鉴别同时性和异时性多原发GIST;⑦继发性耐药需要重新检测。


　　1.3.5　GIST的诊断思路和标准　 从事GIST病理诊断的病理医生不仅要熟悉GIST的各种形态学表现，也要了解各种易被误诊为GIST的肿瘤。


　　1.4　野生型GIST　 野生型GIST指的是病理诊断符合GIST，但分子检测无c-kit/PDGFRA基因突变者。


　　1.4.1　SDH缺陷型GIST　 约占野生型GIST的50%，包括：


　　①无综合征相关的SDH缺陷型GIST：


　　② Carney三联征相关性GIST(Carney Triad)：


　　③ Carney-stratakis综合征相关性GIST：


　　1.4.2　BRAF突变型GIST　 占野生型GIST的3%～7%，好发于小肠(56%)，其次为胃(22%)。


　　1.4.3　NF1相关性GIST　 GIST在NF1患者中的发生率为7%。 NF1相关性GIST患者年龄相对较小， 肿瘤多发生于空肠和回肠，常为多结节性，伴有Cajal间质细胞(ICC)增生。


　　1.4.4　K/N-RAS突变型GIST　 原发耐药GIST或 KIT/PDGFRA突变型GIST可发生RAS突变。 1.4.5　四重野生型GIST 极为罕见。


　　1.4.6　其他类型


　　1.5　小GIST和微小GIST　 直径≤2cm的GIST统称为小GIST，直径≤1 cm的GIST定义为微小GIST(micro-GIST)，其中的大多数病例为偶然发现。


　　1.6　原发完全切除GIST的危险度评估　 GIST的危险度评估适用于原发完全切除的GIST。下列几种情形不适合进行危险度评估： ①各类活检标本， 包括细针穿刺活检、芯针穿刺活检及内镜活检等; ②已发生复发和(或)转移的GIST;③经过靶向治疗的GIST。


　　1.7　规范GIST病理诊断报告


　　2　外科治疗原则


　　2.1　活检


　　2.1.1　活检原则　 评估手术能够完整切除且不会明显影响相关脏器功能者，可以直接进行手术切除。


　　2.1.2　活检适应证　 ①需要联合多脏器切除者，或术后可能明显影响相关脏器功能者，术前可考虑行活检以明确病理诊断，有助于决定是否直接手术或术前药物治疗;②对于无法切除或估计难以获得R0切除的病变，拟采用术前药物治疗者，应先进行活检;③初发且疑似GIST者，术前如需明确性质(如排除淋巴瘤);④疑似复发转移GIST，药物治疗前需明确性质者。


　　2.1.3　活检方式


　　(1)超声内镜下细针穿刺活检(EUS-FNA)：


　　(2)空芯针穿刺活检(CNB)：


　　(3)内镜活检：


　　(4)经直肠或阴道引导穿刺活检：


　　(5)术中冰冻活检：


　　2.2　手术


　　2.2.1　手术原则　 对于局限性GIST和潜在可切除GIST，手术切除是首选治疗方法。


　　(1)手术目标是尽量争取R0切除。


　　(2)GIST很少发生淋巴结转移，一般情况下不必行常规清扫，但在存在病理性肿大的淋巴结的情况下，需考虑SDH缺陷型GIST的可能，应切除病变淋巴结。


　　(3)术中应避免肿瘤破裂，注意保护肿瘤假性包膜的完整。


　　2.2.2　手术适应证


　　(1)局限性GIST原则上可直接进行手术切除; 不能切除的局限性GIST，或接近可切除但切除风险较大或可能严重影响脏器功能者，宜先行术前分子靶向药物治疗，待肿瘤缩小后再行手术。①位于胃的最大径线≤2cm的无症状拟诊GIST，应根据其超声内镜表现确定风险分级，不良因素为边界不规整、溃疡、强回声及异质性。如合并不良因素， 应考虑切除;如无不良因素，可定期复查超声内镜，时间间隔通常为6～12个月。②位于其他部位的GIST，由于恶性程度相对较高，一经发现均应考虑手术切除。③位于特殊部位GIST，如直肠、 胃食管结合部、十二指肠，肿瘤一旦增大，保留肛门、贲门功能的手术难度相应增加，或增加联合脏器切除的风险，应积极行手术切除。


　　(2)不可切除GIST经术前伊马替尼治疗后明显缓解的病灶，如达到可切除标准，应尽快切除。


　　(3)对于复发或转移性GIST，分为下列几种情况，需区别对待：


　　(4)急诊手术适应证： 在 GIST引起完全性肠梗阻、消化道穿孔、保守治疗无效的消化道大出血以及肿瘤自发破裂引起腹腔大出血时，须行急诊手术。


　　2.2.3　手术方式


　　(1)开腹手术：


　　(2)经直肠、阴道或会阴切除：


　　(3)腹腔镜手术：


　　2.2.4　内镜治疗


　　3　分子靶向药物治疗原则


　　3.1　GIST术前治疗


　　3.1.1　术前治疗的意义　 术前进行分子靶向药物治疗的意义在于： 减小肿瘤体积，降低临床分期;缩小手术范围，避免不必要的联合脏器切除，降低手术风险，增加根治性切除机会;对于特殊部位的肿瘤，可以保护重要脏器的结构和功能;对于瘤体巨大、术中破裂出血风险较大的患者，可以减少医源性播散的可能性。


　　3.1.2　术前治疗的适应证　 ①术前估计难以达到R0切除;②肿瘤体积巨大(>10 cm)，术中易出血、 破裂，可能造成医源性播散;③特殊部位的肿瘤(如胃食管结合部、十二指肠、低位直肠等)，手术易损害重要脏器的功能;④虽然肿瘤可以切除，但是估计手术风险较大，术后复发率和死亡率均较高者; ⑤估计需要实施多脏器联合切除手术者;⑥复发转移的患者，切除困难者，也可先行药物治疗，待肿瘤缩小后实施减瘤手术。


　　3.1.3　术前治疗时间、治疗剂量及手术时机的选择


　　3.1.4　术前停药时间及术后治疗时间


　　3.2　GIST术后辅助治疗


　　3.2.1　辅助治疗适应证


　　(1)危险度分级：


　　(2)基因分型：


　　3.2.2　辅助治疗剂量和时限


　　(1)治疗剂量：


　　(2)治疗时限：


　　(3)复发后处理：


　　3.2.3　转移复发/不可切除GIST的治疗


　　3.2.3.1　伊马替尼一线治疗


　　3.2.3.2　伊马替尼标准剂量失败后的治疗选择


　　(1)局限性进展：


　　(2)广泛性进展：


　　3.2.3.4　c-kit/PDGFRA 基因突变与分子靶向治疗疗效的相关性


　　3.2.3.5　血药浓度监测


　　3.2.3.6　药物疗效的判断


　　(1)原发耐药与继发耐药：


　　(2)改良的Choi疗效评估标准：


　　(3)CT扫描和测量规范：


　　(4)PET-CT的应用：


　　4　随访原则


　　4.1　术后随访的患者 GIST术后最常见的转移部 位是腹膜和肝脏，故推荐进行腹、盆腔增强 CT或MRI扫描作为常规随访项目，必要时行PET-CT扫描。①中、高危患者，应每3个月进行CT 或MRI检查，持续3年，然后每6个月1次，直至5年;5年后每年随访1次。②低危患者，应每 6个月进行CT或MRI检查，持续5年;③由于肺部和骨骼转移发生率相对较低，建议至少每年进行1次胸部X线检查，在出现相关症状情况下推荐进行ECT骨扫描。


　　4.2　转移复发/不可切除或术前治疗患者　 ①治疗前必须行增强CT或MRI作为基线和疗效评估的依据;②开始治疗后，至少应每3个月随访1次，复查增强CT或MRI;如果涉及治疗决策，可以适当增加随访次数;③治疗初期(前3个月)的密切监测非常重要，必要时可行PET-CT扫描确认肿瘤对治疗的反应;④必要时，应监测血药浓度，指导临床治疗。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2017 年版)》编写〕


　　(本共识刊登于《肿瘤综合治疗电子杂志》2018年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.3.7