《放射性125I粒子植入治疗胰腺癌中国专家共识(2017年版)》...

惜钥

　　《放射性125I粒子植入治疗胰腺癌中国专家共识(2017年版)》要点

　　中国是胰腺癌高发区域(本共识所指胰腺癌是起源于胰腺导管上皮的恶性肿瘤，包括管腺癌、腺鳞癌、胶样癌等)，发病率整体呈上升趋势，>65岁老年人的胰腺癌发病率已达到高发国家水平，1998年至2007年统计资料显示城市男性粗发病率每年以1.86%的比例上升，女性粗发病率每年上升2.1%;20世纪70年代，死于胰腺癌的病例相对少见，2004年至2005年全国第三次死因回顾抽样调查结果显示： 胰腺癌死亡已跃居各类癌症死亡的第7位。


　　胰腺癌起病隐蔽，81.6%的患者就诊时已属于晚期，根治性手术难以彻底切除肿瘤;胰腺癌生物学行为活跃、恶性程度高，局部治疗风险大、并发症多，且近年来患者群体年龄明显上升，因此胰腺癌的治疗成为临床难点。为提高胰腺癌患者的生存和生活质量，放射性粒子肿瘤内植入近距离放射治疗胰腺癌的方法首先应用于无法手术切除的胰腺癌患者，疗效确切，随着国内学者在放射性粒子植入方式、引导方式、剂量计算、手术适应证等方面进行了大量的临床和基础研究，取得众多的科研成果。目前国内各个医疗中心应用放射性粒子治疗胰腺癌的治疗流程不尽相同，难以达到同质化，严重影响疗效。


　　1 准入及相关要求


　　2 适应证和禁忌证


　　放射性125I粒子治疗胰腺癌适应证： ①预计生存期>3个月，不能手术切除者;②胰腺癌转移灶及局部转移淋巴结;③不愿意和/或因其他伴随疾病不能接受根治性手术者;④胰腺肿瘤切除术中残留病灶和/或瘤床位置;⑤预计生存期小于3个月，为缓解持续性上腹及腰背部疼痛可慎重选择本治疗。


　　放射性125I粒子治疗胰腺癌禁忌证： ①有证据证明肿瘤已经广泛转移者;②严重出血倾向，肿瘤伴发急性胰腺炎、腹膜炎、大量腹水者;③恶液质，不能承受放射性125I粒子植入手术者。


　　放射性粒子植入治疗治疗胰腺癌在国内较国外应用广泛，目前临床疗效观察数据统计，放射性粒子植入可应用于各期胰腺癌，均取得较好治疗效果，甚至好于根治性手术疗效，但专家组建议对于术前评估可手术切除的胰腺癌应采取手术切除为主。专家组不建议采取预防性粒子植入操作。


　　3 术前明确胰腺肿物的病理诊断


　　专家组认为在放射性粒子植入前应明确胰腺肿块的病理诊断。获取胰腺肿块组织标本的方法建议采用超声内镜细针穿刺活检。对于无超声内镜穿刺活检条件的医院建议采用超声或CT引导经皮穿刺胰腺肿物活检。


　　4 植入放射性粒子方法及有效性引导方式的选择


　　植入放射性粒子的主要方法包括：超声引导术中粒子植入、影像学引导下经皮穿刺粒子植入和超声内镜引导粒子植入等。


　　专家组建议： 术者应根据肿瘤的具体情况选择操作熟练的有效性引导方式植入粒子。


　　5 治疗剂量


　　放射性粒子组织间植入治疗胰腺癌目前尚未有明确的最佳推荐治疗剂量。临床上推荐的肿瘤匹配周边剂量(MPD)为80～145Gy，根治性治疗MPD为145Gy。Perez等报道其最小周边剂量为136.6 Gy，均超过NCCN指南推荐外放疗剂量，有利于胰腺癌治疗。


　　6 术前准备


　　6.1 心理准备


　　6.2 一般状态准备


　　6.3 术前治疗计划


　　7 放射性粒子植入


　　7.1 开放式手术


　　开放式手术包括： 胆-肠吻合旁路手术加放射性粒子植入术;胆-肠吻合旁路手术+胃-肠吻合旁路手术+放射性粒子植入术;剖腹探查放射性粒子植入术;肿瘤床或肿瘤残余病灶放射性粒子植入术。


　　与经皮穿刺放射性粒子植入术比，开放式手术创伤较大，患者恢复较慢，如果条件允许尽量采用非开放式手术完成粒子植入，2者疗效无显著差异。


　　7.2 非开放式手术


　　非开放式手术包括： 经皮穿刺放射性粒子植入术;经皮穿刺放射性粒子植入术+胆道支架手术;超声内镜引导粒子植入术。


　　8 术后处理


　　开放式手术后处理除需必要的术后防护外同传统手术。


　　非开发手术术后24h内应密切观察患者生命体征及自觉症状，术后第1天复查腹部超声或CT，


　　可及时发现穿刺区是否有出血及积液。


　　穿刺途径未经过胃肠道的非开放手术术后应持续给予胃肠减压、禁食水、全胃肠外营养、抑制胰酶分泌物72h，之后若患者胃肠道功能恢复，饮食可有清流食逐渐过渡到普食。穿刺途径经过胃肠道的非开放手术术后还应加用抑制胃酸分泌的药物，禁食水时间可适当延长至5~7d。


　　9 不良反应及并发症


　　9.1 与穿刺操作有关的并发症


　　9.2 与放射性粒子放出的γ射线有关的并发症


　　腹胀、恶心、呕吐、食欲减退、甚至胃瘫等胃肠道症状，与传统胰腺癌胆道旁路手术比较症状较重，持续时间长。


　　术后出现腹水应首先做常规检查以明确是否有胰瘘存在，否定胰瘘后可给予充分营养支持及生长抑素治疗，腹水多可逐渐吸收。


　　10 辅助治疗


　　多学科综合治疗是肿瘤的近代治疗模式，专家组建议采用何种的收益率较高的以吉西他滨为主的化疗模式。吉西他滨1000mg/m2超过30min静脉注射，每周1次，连续使用3周，休息1周。若患者一般状态较好可选用氟嘧啶和奥沙利铂治疗。


　　11 复查及随访


　　放射性粒子植入治疗后患者应在术后1、2、4个月来院复查，行胰腺CT和CA19-9检查以了解治疗效果，明确患者是否有局部肿瘤进展、复发、转移等情况，之后的2年内每3～6个月复查1次。


　　12 疗效评估注


　　检索国内已经发表的相关文献，统计应用放射性粒子治疗胰腺癌患者的中位生存期或生存率及调查患者术后的生活质量，并与传统治疗方法比较可确切了解本治疗的可行性。


　　12.1 文献检索


　　12.2 对比数据


　　12.3 放射性粒子植入治疗胰腺癌对患者生存期的影响


　　两组临床研究数据显示，进行放射性粒子治疗的中位生存期超过传统治疗方法，行胰十二指肠切除+腹膜后放射性粒子植入治疗胰头癌，中位生存期，显著超过单纯胰十二指肠切除对照组。


　　12.4 放射性粒子植入治疗胰腺癌疼痛的疗效


　　72组相关论文报道的1009例患者中，676例出现上腹部及腰背部疼痛，经放射性粒子治疗后，615例疼痛不同程度缓解，总有效率91.0%，显著高于其他治疗方法。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《放射性125I粒子植入治疗胰腺癌中国专家共识(2017年版)》编写〕


　　(本共识刊登于《中华内分泌外科杂志》2017年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.3.9