《中西医结合Ⅰ期心脏康复共识》(2017)要点

千帆过静

　　《中西医结合Ⅰ期心脏康复共识》(2017)要点

　　1 心脏康复适用人群及运动相对禁忌证


　　1.1 心脏康复适用人群 原则上，所有成人及儿童心血管病患者，包括冠状动脉性心脏病(冠心病)及支架/搭桥术后、心脏瓣膜置换术后、心力衰竭、心肌病、心律失常、心脏移植术后、大血管及外周血管手术后、先天性心脏病等，均应接受心脏康复治疗，只是由于耐受及疾病限制选择性进行运动康复及呼吸锻炼。


　　1.2 心脏康复运动康复相对禁忌证 1)安静时心率>120次/min;2)安静时呼吸频率>30次/min;3)血氧饱和度≤90%;4)运动前评估收缩压>180或舒张压>110mmHg;5)3d内体质量变化±1.8kg以上;6)随机血糖>18mmol/L;7)安静时心电图上可以明确观察到有新的缺血证据;8)不稳定型心绞痛发作时;9)导致血流动力学不稳定的恶性心律失常;10)确诊或疑似的假性动脉瘤、动脉夹层术前;11)感染性休克及脓毒血症;12)重度瓣膜病变手术前或心肌性心脏病心力衰竭急性期;13)临床医生认为运动可导致恶化的神经系统、运动系统疾病或风湿性疾病;14)患者不愿配合。


　　注： 心脏康复分为三期，即Ⅰ期康复(院内康复期)、Ⅱ期康复(门诊康复期)、Ⅲ期康复(院外长期康复)，主要包括九大部分： 运动康复、营养支持、呼吸锻炼、疼痛管理、二级预防用药、心理疏导、睡眠管理、戒烟指导、中医药干预管理。


　　2 入院评估及宣教


　　2.1 术前/入院评估


　　1)标准病史的评估：


　　2)运动能力的评估：


　　3)营养、睡眠、心理、戒烟的评估：


　　2.2 患者教育


　　成年人学习理论是对住院患者实施教育的基础。患者教育的目的是让患者对自身疾病有简单了解，认识到心脏康复是一种综合医疗手段，应该包括运动康复、营养支持、呼吸锻炼、心理干预、疼痛管理、睡眠管理、戒烟干预、常规心血管药物治疗、中医药干预管理等九个方面，通过各种形式的心脏康复教育(推荐方式： 康复手册、微信公众号、微视频、康复幻灯片等)，逐渐形成一种全面关注的康复理念，学会自我管理。通过宣教使患者对手术场景及过程预知晓，缓


　　解手术前后焦虑与抑郁状态。


　　2.2.1 宣教内容


　　2.2.2 患者教育举例 见表1。


　　3 Ⅰ期心脏康复在心脏病介入治疗中的应用建议


　　3.1 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)Ⅰ期心脏康复


　　3.1.1 术前心脏康复 普通PCI患者进行全部项目的评估、宣教和预康复;急诊PCI的患者，早期需严密观察病情，并在稳定后从心脏疾病重症监护病房(CCU)开始心脏康复活动。


　　3.1.2 术后病房心脏康复 急诊PCI患者术后可能要在CCU内进行监护，心脏康复内容要循序渐进，与病房类似，以下为患者术后病房内的心脏康复。


　　3.1.2.1 评估


　　3.1.2.1.1 肌力


　　3.1.2.1.2 呼吸状态


　　3.1.2.1.3 疼痛


　　3.1.2.1.4 睡眠


　　3.1.2.1.5 心理


　　3.1.2.1.6 营养


　　3.1.2.2. 干预


　　3.1.2.2.1 运动康复


　　3.1.2.2.2 呼吸锻炼


　　3.1.2.2.3 疼痛


　　3.1.2.2.4 睡眠


　　3.1.2.2.5 心理


　　3.1.2.2.6 营养


　　3.1.2.3 术后药物管理


　　3.1.2.3.1 抗血小板药物 若无禁忌证，所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林100mg/d。若不能耐受，可用氯吡格雷75mg/d代替。


　　3.1.2.3.2 β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 若无禁忌证，所有冠心病患者均应使用β受体阻滞剂和ACEI，如患者不能耐受ACEI，可用ARB类药物代替。


　　3.1.2.3.3 他汀类药物 若无他汀类药物使用禁忌证，即使入院时患者总胆固醇和(或)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)无明显升高，也可启动并坚持长期使用他汀类药物。


　　3.1.2.3.4 中医药


　　①急性发作期： 中成药如苏和香丸、速效救心丸、宽胸气雾剂等皆可在心痛发作时含服、喷雾或吞服，但不宜过用久服。


　　②慢性缓解期： 多根据患者病情的辨证分型选择中成药制剂： 对心血瘀阻者，可使用丹参多酚酸盐静脉滴注，或口服通心络胶囊、复方丹参滴丸、地奥心血康、心可舒片以活血化瘀、通脉止痛;对气虚血瘀者，可选用芪参益气滴丸、精制冠心片、圣地红景天以益气通脉，活血止痛;对气滞血瘀、寒凝心脉者可选用麝香保心丸等温通心阳、散寒止痛;对瘀浊互结者可选用丹蒌片化浊活血，宽胸通阳;合并心悸者可选用稳心颗粒、参松养心胶囊益气养阴，复脉定悸;血脂调节障碍者可选用荷丹片、血脂康胶囊等调节血脂代谢。但中药与西药之间可能存在一定的交互应用，期待进一步的临床实践以获得更为广泛的研究证据。


　　3.1.3 出院评测及康复处方


　　3.2 其他心血管病介入治疗Ⅰ期心脏康复


　　3.2.1 外周血管疾病 外周血管疾病提到的康复要点与手术无关，手术后康复方案基本同PCI，没有特殊的外周血管介入的康复指南证据。


　　3.2.2 大血管疾病介入治疗 Ⅰ期康复同PCI，术前康复项目应除外肌力评估、呼吸评估和呼吸锻炼;运动康复部分参考PCI经历急性期的患者，不宜过早大幅度活动。


　　3.2.3 先天性心脏病介入治疗——经皮导管伞封堵 成人术后Ⅰ期同PCI，青少年及儿童应更加重视运动康复治疗，因其年龄结构的特殊性，容易存在手术后的心理创伤，但青少年的成长发育离不开运动，所以青少年及儿童应该尽早进行心理干预，鼓励早期运动康复。


　　3.2.4 心律失常介入治疗———射频消融、植入型心律转复除颤器(ICD)、心脏再同步治疗 (CRT)、CRT-D等起搏器 运动方面： 植入ICD、CRT、CRT-D等起搏器，为避免电极的移位，要求患者在4周后才能进行任何形式的训练，特别是上肢的运动，因为装置常植入在左侧胸部(3个月后，植入侧上肢可恢复正常活动)。


　　在对ICD植入患者进行运动试验或训练时，应该避免能够诱发心室颤动或抗心动过速起搏干预强度的活动，一定要先进行极量或症状限制性运动试验。


　　4 出院前康复处方与指导


　　包含营养、运动、呼吸锻炼、二级预防用药、心理、睡眠、戒烟。


　　4.1 患者出院前评估项目　　见表3。


　　4.2 出院指导项目


　　4.2.1 心脏康复评估与指导(患者版) 见表4。


　　4.2.2 危险因素控制 (1)血压管理：少盐(6g/d);血压目标(130/90 mmHg 140/90mmHg);(2)脂质管理：低胆固醇膳食(摄入量<300mg/d);低脂膳食(日脂肪摄取量供能比<25%，其中饱和脂肪酸<7%，增加多价不饱和脂肪酸，特别是ω-3不饱和脂肪酸的摄入);(3)体质量管理：体质量指数(BMI)(18.5～25.0kg/m2);腰围[85(女性)、90cm(男性)];(4)血糖管理：糖化血红蛋白<6.5%;空腹血糖(4.4～7.0mmol/L);餐后2h血糖值(4.4～10.0mmol/L);(5)禁烟，限酒：日饮酒量限定于纯酒精含量<30mL(啤酒300mL，40度白酒1.5两，60度白酒1两)。


　　4.2.3 心脏病患者二级预防用药指导 请患者遵医嘱按时按量服药，并关注药物的注意事项及不良反应，见表5。


　　4.3 出院运动指导 见表6。


　　4.3.1 运动中注意事项 (1)只在感觉身体状况良好的时间里进行运动，避免身体状况不良或睡眠不足;(2)不要在起床或饭后马上运动，最好在1～2h后开始;(3)注意补充水分，运动前要补充100mL水，运动中每30min要补充一次50～100mL水;(4)注意运动中的身体状况，如出现呼吸困难、胸痛、头晕、眼花、水肿等症状要立即中止运动，如果休息片刻症状仍无缓解，则需与医生联系;(5)出院后也希望每天坚持运动锻炼，如果条件允许，内科保守和介入治疗的患者出院2周后、外科手术治疗的患者出院6周后到专业医院心脏康复门诊进行检查以获得进一步的康复指导，然后根据情况每隔2～3个月来康复中心进行系统评估。


　　5 Ⅰ期心脏康复过程中的注意事项


　　5.1 运动康复过程中的注意事项


　　5.1.1 运动疗法开始前的检查事项 (1)血压、脉搏、呼吸频率、体温是否正常;(2)食欲、睡眠等身体状况;(3)胸痛、呼吸困难、心慌、眩晕、疲劳感等自觉症状;(4)尿量的变化;(5)手、足、脸部水肿;(6)药物的服用情况。


　　5.1.2 有以下情况者在运动治疗中应该配备心电监护 (1)左心室功能严重低下(左心室射血 分数<30%);(2)安静时有不安定的室性心律不齐;(3)运动时室性心律不齐出现或恶化;(4)伴随运动出现收缩压下降;(5)有过突然休克经历;(6)合并心力衰竭、室性心律不齐或心肌梗死患者;(7)重症冠状动脉病变，及运动诱发的严重缺血(0.2mV以上ST段下移);(8)各种原因无法自行检测心率(包括语言交流障碍)。


　　5.1.3 有以下情况的暂时停止运动治疗 (1)安静时心率>120次/min(包括瞬间上升);(2)血压不稳定，收缩压过度上升(≥160～200 mmHg)，有眩晕、出冷汗、呕吐感等低血压症状;(3)心律紊乱(出现节律和频率上的突然变化);(4)安静时有胸痛、心悸、全身疲劳、下肢关节疼痛等自觉症状;(5)安静时呼吸急促;(6)肝功能和肾功能指标异常(如果肝肾功能发生异常变化，会暂停康复，先查找异常的原因);(7)心脏与胸廓比例连续增大;(8)少尿或体质量增加(72h增加≥1.8kg);(9)全身的疲倦感无法消除;(10)下肢、眼睑水肿加重;(11)安全设备(心电图、体外除颤仪)无法正常使用;(12)Borg指数≥17;(13)患者自觉呼吸困难。


　　5.1.4 增加运动内容的标准 运动中： (1)未出现胸痛、呼吸困难、心慌等自觉症状;(2)心率<120次/min以及相比安静时增加<40次/min;(3)未出现心房颤动等心律紊乱的症状;(4)未出现0.2mV以上的ST段下移，或显著的ST段上升;(5)未出现收缩压≥30 mmHg的上升或≥20 mmHg的下降。


　　5.1.5 康复治疗过程中出现以下情况需要引起注意 (1)心脏与胸廓比例增大;(2)少尿、体质量增加;(3)干咳、痰量增加;(4)全身疲劳，疲倦感无法消失;(5)食欲不振;(6)下肢、眼睑等水肿加重;(7)面色不好、表情呆滞;(8)睡眠不足;(9)安静时呼吸紊乱;(10)手指血氧仪无法使用。


　　5.1.6 离床的条件 有以下情况的患者暂不推荐离床，优先进行临床治疗： (1)为了维持生命体征，接受主动脉球囊反搏器、经皮心肺辅助法等器械治疗;(2)大剂量使用强心升血压药物 (儿茶酚胺制剂)治疗中;(3)拟心源性休克状态：①大剂量使用强心升血压药物(儿茶酚胺制剂)，收缩压仍<80 mmHg;②少尿(尿量<20ml/h);③发冷、盗汗、面色苍白;④代谢性酸中毒，末梢循环紊乱;⑤精神意识障碍。


　　5.2 Ⅰ期康复过程中的急救流程


　　5.2.1 急救物品


　　5.2.2 急救人员


　　5.2.3 急救流程 见图1。


　　5.2.4 患者的转运


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《中西医结合Ⅰ期心脏康复共识》(2017)编写〕


　　(本共识刊登于《中华高血压杂志》2017年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.3.24