《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径》(2018...

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　　《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径》(2018)要点

　　1 概论


　　冠状动脉慢性完全闭塞(CTO)病变是指正向TIMI血流0级且闭塞时间≥3个月的冠状动脉阻塞性病变，如果存在同侧桥侧支或同侧侧支血管，尽管闭塞远端血管TIMI血流>0级，仍视为完全闭塞病变。既往研究发现有高达20%的冠心病患者同时合并至少一处CTO病变，因其接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)手术成功率低、并发症发生率较高，被称为冠状动脉介入领域“最后的堡垒”。临床证据表明，成功的CTO病变血运重建可有效地改善心肌缺血和缓解心绞痛，改善左心室功能，减少冠状动脉旁路移植术的需要，并可改善临床预后。根据现有临床研究结果，建议当患者出现与闭塞血管相关的心肌缺血、心功能不全等症状时， 应考虑再血管化治疗。如患者无相应症状，建议进行无创伤性检查(如心电图运动试验、静息/负荷超声心动图、静息/负荷心脏核素检查等)。对于无存活心肌证据或支配心肌范围较小的CTO病变，可进行药物治疗。


　　2 CTO-PCI 技术、策略概述及推荐路径


　　2.1 详细的CTO病变影像学评估


　　仔细反复阅读冠状动脉造影是CTO病变介入治疗的基石。绝大部分CTO病变在进行介入治疗 前，均需要多角度双侧冠状动脉造影。


　　CTO病变的影像学评估需重点关注CTO病变近端(残端形态、闭塞端是否存在较大分支血管)、CTO病变体部(钙化、迂曲、闭塞段长度)及CTO 病变远端(远端纤维帽形态、闭塞远端是否存在较大分支血管或闭塞远端是否终止于分叉病变处、闭塞段以远血管是否存在弥漫性病变)的解剖结构。除此之外，我们还应认真评估是否存在可利用的侧支血管。需重点关注侧支血管的来源、管腔直径、迂曲程度、侧支血管与供/受体血管角度、侧支血管汇入受体血管后与闭塞远端的距离等。


　　2.2 CTO-PCI介入治疗的策略规划


　　2.2.1 CTO-PCI初始策略制定


　　(1)对于有锥形残端的CTO病变，初始策略推荐正向介入治疗。


　　(2)直接正向夹层再进入技术(ADR)策略：


　　(3)对于不适合正向介入治疗的CTO病变， 如果存在可利用的侧支血管，可采用直接逆向介入治疗策略。


　　2.2.2 CTO-PCI进程中的策略调整


　　(1)CTO-PCI进程中策略调整的关键在于及时的策略转换。


　　(2)如果正向导引钢丝未能成功通过闭塞段，可考虑ADR技术或平行导引钢丝技术。


　　(3)但如果闭塞段以远血管存在严重弥漫性病变，平行导引钢丝技术、ADR 技术成功率往往都不高，如存在可利用的侧支血管，建议早期启动逆向介入治疗。


　　(4)正逆向结合技术(双向准备)： 对于复杂CTO病变，单纯正向、单纯逆向策略有时很难成功， 提倡正向尝试失败后早期启动逆向技术，或直接进行逆向介入治疗。部分病例可联合使用ADR 技术。


　　2.3 CTO-PCI的术前准备


　　介入治疗入径需根据患者基础情况、术者习惯、拟采用的技术及器械等因素进行选择。


　　为预防指引导管血栓形成，建议CTO-PCI过程中常规使用普通肝素进行抗凝，术中定期监测 活化凝血时间(ACT)， 建议每30～45 min监测1次，使ACT维持在250～350s。


　　2.4 CTO-PCI技术


　　2.4.1 正向CTO-PCI技术


　　(1)正向导引钢丝选择及更替(表1)：


　　(2)正向导引钢丝技术：


　　(3)导引钢丝通过后器械通过受阻/球囊无法扩张的处理：


　　2.4.2 逆向CTO-PCI技术


　　(1)逆向导引钢丝选择及操控：


　　(2)微导管选择：


　　(3)常用逆向导引钢丝技术：


　　(4)导引钢丝的体外化：


　　2.5 中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部(CTOCC) CTO-PCI推荐路径(图 1)


　　路径1： 对于存在锥形残端的CTO病变，初始策略推荐正向介入治疗。


　　路径2： 路径1中闭塞段以远血管无严重弥漫性病变且着陆区未累及较大分支血管的CTO病变，如果闭塞段长度大于20mm，推荐正向介入治疗中首先尝试ADR技术;如果闭塞段长度小于20 mm，推荐正向介入治疗中首先尝试导丝更替技术。如导丝更替技术未获成功，可尝试行ADR技术开通病变。


　　路径3： 路径1中闭塞段以远血管存在严重弥漫性病变及/或着陆区累及较大分支血管的CTO病变，如果闭塞段长度大于20mm，推荐正向介入治疗中首先尝试平行导引钢丝技术;如果闭塞段长度小于20mm，推荐正向介入治疗中首先尝试导引钢丝更替技术。如导引钢丝更替技术未获成功，可尝试行平行导引钢丝技术开通病变。


　　路径4： 对于行路径1～3 推荐技术未获成功的CTO病变，建议进行逆向介入治疗或者IVUS指导下的正向介入治疗。


　　路径5： 对于无锥形残端的CTO病变，如有可能，推荐于IVUS指导下行路径1～4中推荐技 术进行尝试。


　　路径6： 对于未配备IVUS设备或行路径5推荐技术未获成功的无锥形残端的CTO病变，如无可利用侧支血管，推荐正向介入治疗。其中，对于闭塞段以远血管无严重弥漫性病变且着陆区未累及较大分支血管的CTO病变，推荐正向介入治疗中首先尝试ADR技术。


　　路径7： 对于未配备IVUS设备或行路径5推荐技术未获成功的无锥形残端的CTO病变，如存在可利用侧支血管，推荐进行逆向介入治疗。


　　路径8： 对路径7中闭塞段长度大于20mm的CTO病变，推荐逆向介入治疗中首先尝试反向 CART技术;对于闭塞段长度小于20mm的CTO病变，推荐逆向介入治疗中首先尝试逆向导引钢丝 更替或正逆向导引钢丝对吻技术。如上述技术未获成功，可尝试反向CART技术开通病变。


　　路径9： 对于行路径8推荐技术未获成功的CTO病变，如闭塞段以远血管无严重弥漫性病变且着陆区未累及较大分支血管，推荐行ADR技术;如闭塞段以远血管存在严重弥漫性病变及/或着陆区累及较大分支血管，推荐行IVUS指导下的正向介入治疗。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径》(2018)编写〕


　　(本推荐路径刊登于《中国介入心脏病学杂志》2018年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.5.11