《2型糖尿病起始胰岛素后方案转换的临床指导建议》(2018)...

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　　《2型糖尿病起始胰岛素后方案转换的临床指导建议》(2018)要点

　　2型糖尿病(T2DM)的治疗是一个长期的过程。新诊断患者大多可在生活方式干预的基础上， 起始口服降糖药物(OADs)治疗;如有显著临床症状且血糖明显升高，则可给予短期胰岛素强化治疗。新诊断患者给予胰岛素强化治疗解除高糖毒性后，胰岛β细胞功能可能部分恢复，再根据患者病情给予个体化治疗方案。开始OADs治疗后，随着病程进展，部分患者需要补充外源性胰岛素。而用胰岛素治疗的患者其胰岛素治疗方案需根据临床实际做出调整，以保证血糖长期达标。目前的临床指南尚缺乏对OADs 疗效不佳的人群进行胰岛素治疗方案转换的具体临床指导(如转换的时机和转换方法等)。


　　国内外指南推荐的胰岛素起始方案有： (1)基础胰岛素，即在原有OADs基础上加用基础胰岛素;(2)预混胰岛素，在OADs基础上联合预混胰岛素1次/d或预混胰岛素2次/d。


　　起始胰岛素治疗后，随着β细胞功能不断衰竭，对胰岛素需求增加，需进一步优化治疗方案(如图1)，常见的方案调整包括： (1)逐渐增加预混胰岛素(类似物)注射次数，由1次/d调整为2次/d，或由2次/d调整为预混胰岛素类似物3次/d;(2)在原有基础胰岛素方案基础上，根据病情增加1～3次餐时胰岛素;(3)基础胰岛素治疗方案疗效不佳时，停用基础胰岛素并转换为预混胰岛素类似物2～3次/d 或预混人胰岛素2次/d;(4)进一步的优化方案还包括持续皮下胰岛素输注(CSII)。在优化胰岛素治疗方案中，在基础胰岛素基础上增加1～3次餐时胰岛素方案和预混胰岛素治疗方案可互相转换。


　　胰岛素治疗方案调整在临床实践中非常重要。


　　问题一： 在调整胰岛素治疗方案前，需对患者进行哪些评估?


　　1. 是否存在引起血糖升高的可逆性因素：


　　2. 胰岛素注射技术是否合理：


　　3. 剂量滴定：


　　4. 血糖情况：


　　5. 是否为发生低血糖的高危患者：


　　6. 其他因素：


　　综上，在调整方案前需评估是否存在可逆转的影响因素，胰岛素剂量是否充分调整等情况;在确定需要调整治疗方案的患者，应根据患者实际情况，制定个体化的治疗方案策略。


　　问题二： 预混胰岛素1次/d疗效不佳时，应如何调整方案?


　　1. 方案调整时机： 当胰岛素日剂量达到30U，或治疗≥3个月血糖仍不达标，或在剂量调整过程中反复出现低血糖，则需考虑改成预混胰岛素2次/d。


　　2. 胰岛素治疗方案调整原则： 将全天总剂量1︰1分配到早、晚餐前注射，然后根据血糖调整胰岛素剂量。调整为预混胰岛素2次/d后，二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂可继续使用;视患者个体情况决定是否继续使用噻唑烷二酮类药物(TZD);不建议联合应用胰岛素促泌剂，否则可能增加低血糖风险。


　　问题三： 预混胰岛素2次/d血糖控制不达标时，应如何调整方案?


　　1. 方案调整时机： 充分调整剂量且合理联合OADs后，HbA1c或餐后血糖不达标，或在调整剂量过程中反复出现低血糖，预混胰岛素2次/d无法满足治疗需求时，则需调整方案。


　　2. 可选择的胰岛素治疗方案：


　　(1)在预混人胰岛素2次/d疗效不佳，或反复出现低血糖，或患者难以依从注射胰岛素后需等待30min方进食，可考虑调整为预混胰岛素类似物2次/d。


　　(2)在预混胰岛素 2次/d午餐后血糖控制不佳，也可考虑调整为预混胰岛素类似物3次/d。


　　(3)转为基础-餐时胰岛素方案。


　　3. 胰岛素治疗方案调整原则：


　　(1)在预混人胰岛素2次/d调整为预混胰岛素类似物2次/d时，胰岛素日剂量等剂量转换，11分配于早、晚餐前，并根据血糖情况进一步调整剂量。调整为预混胰岛素类似物后，可继续联合原有OADs治疗，但胰岛素促泌剂除外;或参考问题2中的OADs联合原则。


　　(2)在预混胰岛素2次/d调整为预混胰岛素类似物3次/d时，胰岛素日剂量的调整可参考2种方法： 早晚餐前等剂量转换，午餐前加2～6U;将每日两次给药方案的早餐前剂量分到早餐和午餐前给药，然后根据血糖调整胰岛素剂量。


　　(3)在预混胰岛素2次/d调整为基础-餐时胰岛素方案时，将日剂量等量转为基础-餐时胰岛素方案的日剂量，按照原先预混胰岛素剂量的40%～50%作为基础胰岛素剂量，剩余量作为餐时胰岛素，三餐平均分配。


　　(4)在预混胰岛素2次/d调整为CSII时，CSII全天胰岛素总量换算见附表2，每日基础输注量=全天胰岛素总量×(40%～60%)(平均50%)，餐前大剂量一般为初始全天胰岛素用量的50%，按照三餐1/3、1/3、1/3分配。


　　当胰岛素治疗方案调整为预混胰岛素类似物3次/d、基础-餐时胰岛素方案和CSII时，二甲双胍可继续使用，而α-糖苷酶抑制剂和TZD则需要根据临床情况决定是否继续使用，不联合胰岛素促泌剂。


　　问题四： 基础胰岛素方案血糖控制不达标时，应如何调整方案?


　　1. 方案调整时机：


　　(1)治疗3个月，如空腹血糖已达标，但HbA1c或餐后血糖仍高于目标值;


　　(2)或基础胰岛素日剂量超过0.4～0.6U/kg;


　　(3)或基础胰岛素治疗后，餐后血糖增幅≥3mmol/L[餐后血糖增幅(mmol/L)=餐后2h血糖-空腹血糖]。基础胰岛素治疗方案无法满足治疗需求时，则需调整方案。


　　2. 可选择的胰岛素治疗方案： 转为基础胰岛素加1～3次餐时胰岛素方案、预混胰岛素2次/d方案或CSII方案。


　　3. 胰岛素治疗方案调整原则：


　　(1)在调整为预混胰岛素2次/d时，可将相同日剂量等量转换，并 11分配于早、晚餐前，然后根据血糖调整胰岛素剂量。方案调整后，二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂可继续使用;视患者个体情况决定是否继续使用TZD;不建议联用胰岛素促泌剂，可能增加低血糖风险。血糖监测原则参考附表1。


　　(2)在调整为基础 + 1～3次餐时胰岛素方案： 基础胰岛素维持原剂量，主餐前予餐时胰岛素4U，或0.1U/kg，或10%基础胰岛素剂量。或者根据每餐碳水化合物摄入量计算餐时胰岛素剂量，每15克碳水化合物给予1U餐时胰岛素，可增加剂量直至血糖达标。 根据血糖可逐渐增加至2～3次餐时胰岛素治疗。 血糖监测原则参考附表3。


　　(3)在调整为CSII方案时，全天胰岛素总量换算见附表2，每日基础输注量=全天胰岛素总量×(40%～60%)(平均50%)，餐前大剂量一般为初始全天胰岛素用量的50%，按照三餐1/3、1/3、1/3分配。


　　方案调整后，OADs联合应用和血糖监测则需做出相应调整。


　　问题五： 胰岛素短期强化治疗后应如何调整方案?


　　以下T2DM患者可给予胰岛素短期强化治疗： (1)新诊断且血糖明显升高的患者(HbA1c≥9%，或空腹血糖≥11.1mmol/L，或伴有明显高血糖症状);(2)已开始降糖药物治疗，但血糖显著升高或血糖波动较大，需要短期内纠正高血糖的患者。


　　1. 方案调整时机： 诱因解除，胰岛素短期强化后血糖控制平稳，即可考虑调整为其他方案。


　　2. 胰岛素短期强化后治疗方案的选择：


　　(1)有明确诱因引起血糖升高的患者，诱因消除后可继续强化治疗前的原有治疗方案，少部分β细胞功能较好的患者可仅给予生活方式干预;


　　(2)对于短期强化前使用OADs，但原方案不能维持降糖疗效的患者，大多需继续胰岛素治疗，后续可调整为预混胰岛素或基础胰岛素方案;


　　(3)对于短期强化前使用胰岛素，但原方案不能维持降糖疗效的患者，短期强化且血糖控制平稳后，可在原胰岛素方案基础上增加注射次数，或者调整为其他胰岛素方案。


　　需继续胰岛素治疗的患者，可根据患者血糖控制目标、β细胞功能及治疗意愿等，调整为以下胰岛素方案： (1)预混胰岛素，如强化方案胰岛素日剂量≤1.0U/kg，转为预混胰岛素大多仍可满足外源性胰岛素需求。(2)基础胰岛素，如强化方案胰岛素日剂量较少且餐时胰岛素比例低，也可考虑转为基础胰岛素。调整后如餐后血糖不达标，必要时加用OADs 控制餐后血糖。调整后如血糖不能持续达标，或餐后血糖仍控制不佳，可考虑进一步优化胰岛素方案，如加用餐时胰岛素注射，或调整为可同时覆盖基础和餐后血糖控制的预混胰岛素方案。


　　3. 胰岛素治疗方案调整原则：


　　(1)由基础-餐时方案转为预混胰岛素2次/d： 可将原胰岛素日剂量减少20%～30%，全天剂量按照11分配于早、晚餐前注射，并根据血糖进一步调整剂量。由CSII调整为预混胰岛素2次/d：早餐前注射剂量=[CSII早餐前剂量+(6:00～18:00的基础率)+CSII午餐前量];晚餐前剂量=[CSII晚餐前剂量+(18:00～6:00基础率)]。依临床情况决定在此剂量基础上是否增加或减少10%～20%剂量，或维持原剂量。方案调整后，二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂可继续使用;视患者个体情况决定是否继续使用TZD;不建议联用胰岛素促泌剂，可能增加低血糖风险。血糖监测原则参考附表1。


　　(2)在基础胰岛素方案时，将基础-餐时或CSII方案中的基础部分直接转为基础胰岛素剂量，同时监测空腹和三餐后血糖。血糖监测原则参考附表4。调整为基础胰岛素方案后，如出现餐后血糖不达标，可联合OADs改善餐后血糖。


　　如由短期强化调整为上述胰岛素方案后血糖仍控制不佳，可参考问题二、三、四进行评估以及进一步调整胰岛素方案。


　　综上所述，本临床指导建议旨在为T2DM患者起始胰岛素治疗后的胰岛素方案调整提供实用简 化的临床指导(附表5)。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《2型糖尿病起始胰岛素后方案转换的临床指导建议》(2018)编写〕


　　(本建议刊登于《中华糖尿病杂志》2018年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.5.12