《2型糖尿病代谢手术术后管理中国专家共识》(2018)要点

紫色檀香

　　《2型糖尿病代谢手术术后管理中国专家共识》(2018)要点

　　我国成年人2型糖尿病患病率为10.9%，患者约1亿。2型糖尿病的治疗除了生活方式干预、药物治疗外，代谢手术已作为效果明确的治疗措施被写入国内外糖尿病管理指南。2011年国际糖尿病联盟(IDF)建议体质指数(BMI)≥35kg/m2的2型糖尿病患者可选择手术治疗，BMI30～35kg/m2 经优化药物治疗血糖控制仍不满意的患者可将手术作为替代治疗选择，亚洲及其他高风险人群中，BMI切点可下调2.5kg/m2。中国肥胖和2型糖尿病 外科治疗指南建议BMI≥32.5kg/m2的糖尿病患者可选择手术治疗，BMI≥27.5kg/m2且内科治疗无效的2型糖尿病患者也可手术治疗。


　　目前国内许多医院相继开展了代谢手术治疗2型糖尿病和肥胖症的工作，临床最常用的代谢手术为腹腔镜下袖状胃切除术(LSG)和胃旁路术(RYGB)。LSG操作简单、并发症少、减重效果较好，并且患者在实施该手术后若体重反弹仍可再次施行其他术式,适用于以单纯减重为主要手术目的、对术后营养需求较高的青少年及近期拟妊娠的人群。RYGB是代谢手术的标准术式，其降糖、调脂、降压等作用获临床充分肯定，但由于该手术改变原有消化道的结构，术后胃肠道反应及营养不良风险稍多，主要用于肥胖合并2型糖尿病的患者。代谢手术除注意术前评估，严格把握适应证之外，术后管理对提高疗效及减少并发症甚为重要。


　　一、管理团队构建及管理流程


　　目前代谢手术管理主要有两种模式，一是以外科为主，内分泌代谢科、营养科等科室配合，另外是以内分泌代谢科为核心，联合外科等多学科团队(MDT)协作模式。MDT协作模式有利于提高手术疗效及防止多种并发症的发生。MDT团队应包括内分泌代谢科、普通外科、消化科、麻醉科、心理科、营养科医师、健康教育专家、个案管理师和护理人员等，并以内分泌代谢科、普外科医师为MDT团队指导人员。MDT协作的意义主要在于利用团队内互补的专业知识，建立高效、连续性的患者管理模式，以期维持最佳的手术疗效。具体流程为，内外科医师联合筛选适合手术治疗的患者，MDT成员全面评估病情，完善术前检查，明确患者手术适应证、禁忌证，了解患者及家属的手术意愿、配合度，必要时进行术前心理测评。


　　二、术后管理内容


　　(一)血糖及相关指标


　　1.随访频率： 术后1、3、6个月、1年，随后每年 1次。


　　2. 随访指标： 空腹及餐后2h血糖、胰岛素、糖化血红蛋白(HbA1c), 首选口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。


　　3. 疗效监测： 基于OGTT试验对糖尿病疗效做出判断。糖尿病部分缓解：术后仅通过改变生活方式干预即可控制血糖;HbA1c<6.5%;空腹血糖(FPG)5.6～6.9 mmol/L，且餐后2h血糖7.8～11.0 mmol/L，须保持1年以上。完全缓解：术后无需服用降糖药，仅通过改变生活方式干预即可控制血糖;HbA1c<6.0%;FPG<5.6mmol/L，且餐后2h血糖<7.8mmol/L，须保持1年以上。长期缓解：达到完全缓解，并维持5年以上。失效：血糖一度缓解，后又恢复至术前水平。


　　4. 干预及措施： 患者术后短期内血糖可得到控制，可停用胰岛素促泌剂，防止低血糖。使用胰岛素的患者应适当减少胰岛素用量以减少低血糖风险。代谢手术后患者由于胃肠道解剖发生改变，食物往往较早、较快地进入小肠，故餐后血糖的高峰多在餐后0.5h或1.0h左右,同时易合并午餐、晚餐前低血糖。患者如果常有餐前低血糖，可将主餐分餐食用或者在两餐中间进食少量水果、蛋白质粉等食物;同时调整饮食结构，保证每餐食物中均含有蛋白质、脂肪等在胃肠道中排空较慢的食物。


　　若术后给予饮食及生活方式干预的基础上，连续6个月及以上血糖不达标，应给予降糖药物治 疗。


　　(二)代谢相关指标


　　1. 体重： 目前研究表明各种代谢手术均能降低体重，减重效果依次为胆胰分流术(BPD)>RYGB>LSG>腹腔镜可调节胃束带手术(LAGB), 有分析显示LSG与RYGB减重效果相当，各种术式平均降低超重体重的百分比LAGB为47%，RYGB为62%，BPD为79%。


　　(1)随访频率： 术后1个月、3个月、6个月、1年， 随后每年1次。


　　(2)随访指标： 体重、BMI、过重体重减少百分 比(%EWL)、腰围、臀围、腰臀比[%EWL=(术前体重-随诊时体重)/(术 前体重-BMI在25kg/m2的体重)]。


　　(3)疗效评估： 根据术后2年BMI、过重体重及腰围判断。部分改善：24kg/m22或 2年内最低体重达到%EWL25%～50%或者2年随 访期时腰围减少5cm以内;完全改善：BMI<24kg/ m2或2年内最低体重达到过重体重下降≥50%或2年随访期时腰围减少5～10cm;长期改善：达到完全改善并维持2年;体重反弹：术后体重一度下降，后 又增长至术前体重水平。


　　(4)干预措施： 术后明显的体重反弹或减重失败应评估可能存在的原因：患者未严格执行饮食和运动计划;心理或精神疾患;胃小囊或吻合口内瘘。明确原因后应予相应干预和治疗措施： 以营养医师为主的管理小组，为患者制定详尽的术后和长期的饮食、行为矫正方案，建议每周规律运动时间不少于150min，定期评估及早纠正其不良的饮食习惯及生活方式;联系相关科室处理合并疾病;术后体重反弹严重者，检查明确原因后，进而决定是采用MDT保守治疗还是再次外科处理。


　　2. 血压： 代谢手术在短期内可降低血压，但对于血压的长期影响尚有不同报道。


　　(1)随访指标： 诊室血压监测、家庭自测血压监测、必要时动态血压监测，可依据中国高血压防治指南要求规范测量血压。


　　(2)疗效评估： 缓解：未服药情况下多次测量静息状态血压<140/90mmHg, 改善：服药种 类或剂量较术前减少，血压<140/90mmHg。无效：术后高血压状态同术前。


　　(3)药物选择： 因患者个人情况而异，几类降压药均可考虑，参考2010年中国高血压防治指南。


　　3. 血脂： 现有证据提示代谢手术可显著改善血脂异常，且RYGB优于LSG。


　　(1)随访指标： 总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇。


　　(2)疗效评估及药物干预： 对术后血脂水平高，经生活方式干预无效者，可予相应的调脂药物。


　　(三)糖尿病相关远期并发症


　　1. 随访频率： 每年1次，如术前已存在糖尿病慢性并发症，应酌情缩短随访间隔，或根据相关专科医生建议。


　　2. 随访指标： 眼底检查、四肢神经电生理、颈动脉超声、踝肱指数、心脏超声、尿微量白蛋白/尿肌酐比值、肾功能及24h尿微量白蛋白。


　　(四)手术并发症指标


　　1.手术短期并发症：


　　(1)随访内容： 进食情况、消化道出血、吻合口瘘、深静脉血栓形成、肺栓塞。


　　(2)干预措施： 术后住院期间常规生命体征监测。代谢手术后安置腹腔引流管2~5d，根据术中情况酌情安置胃管，监测引流液量、性质，伤口恢复情况。术后常规给予低分子肝素抗凝治疗，避免深静脉血栓、肺栓塞。腹部脂肪液化的患者，应及时清创等外科处理。如发生持续的发热、腹痛加重、呕吐、食物反流、切口分泌物增多等情况应立即联系外科综合评估患者是否需急诊手术处理。


　　2.手术远期并发症：


　　(1)随访频率： 每年1次。


　　(2)随访指标： 血常规、肝功能、肾功能、微量元素、维生素、血钙、尿钙、血磷、25羟维生素D、血尿酸、24h尿酸。必要时行血清铁、铁蛋白、大便常规、大便潜血、胸腰椎X线片、甲状旁腺素、双能X线测量、泌尿系统超声、骨关节X线片检查。


　　(3)干预及措施： 患者术后可出现恶心、呕吐、低血糖等倾倒综合征表现，应减慢摄食速度，避免高糖、高渗食物在短时间内快速摄取诱发倾倒综合征发作，必要时外科处理调整肠管留置长度，胃肠道重塑。患者术后可有排便次数增多、脂肪泻、排气增多等消化道吸收不良反应，应避免高脂饮食，可适当补充肠道微生态制剂。术后3个月内避免摄取过冷、过热、过度辛辣、酒精等刺激性食物。术后出现贫血需要行胃镜、大便常规及潜血检查，除外吻合口内瘘、吻合口溃疡等导致的失血性贫血，如诊断明确可消化科协助治疗，必要时行手术治疗。轻度非失血性贫血可随访，严重贫血患者需补充叶酸、维生素B12、铁剂，必要时输注红细胞。 患者在充分补充叶酸、维生素B12和铁剂后，若仍贫血，应进一步明确贫血的原因。RYGB术后应终身补充含维生素A、D、B1、 B12、叶酸、钙、铁、锌、铜在内的多元微量元素制剂，其他术式在随访过程中如有证据显示维生素或微量元素缺乏也应予以长期补充。术后给予充足的蛋白质摄入，防止低蛋白血症。术后发现严重营养不良应入院予肠内或肠外营养，必要时手术矫正。患者在钙剂和维生素D充分补充的前提下，仍发生骨质疏松或骨密度进行性下降，应考虑双膦酸盐、选择性雌激素受体调节剂等抗骨质疏松治疗。痛风急性期治疗原则以止痛为主，但在术后早期吻合口尚未愈合完全，谨慎选择非甾体抗炎药防止消化道出血。注意维持尿酸在正常水平，减少痛风发作。


　　(五)术后节育和妊娠管理


　　(六)术后精神管理


　　1. 随访频率： 每年1次，根据情况可酌情增加随访频率。


　　2. 随访指标： 使用适合患者的经认证的标准化工具评估糖尿病忧虑、抑郁、焦虑、饮食障碍和认知能力。


　　3. 干预措施： 术后应关注患者的情绪，对有情绪问题的患者需行心理评估和干预。医师还应对手术做全面仔细的介绍，除交代手术的先进性和安全性外，还应告知患者手术的风险及并发症，避免患者有过高的手术效果期望值，让患者对不良反应有大致的预判及相应的心理准备。若出现情绪问题需请精神专科医师协助诊疗。


　　(七)术后饮食管理


　　1. 遵循渐进式阶段饮食原则： 流质饮食、低脂肪半流质饮食、全脂肪半流质饮食、固体食物共4个阶段。如果进食后出现呕吐、腹胀或腹痛等不能耐受情况时，应立即退回到上一饮食阶段。


　　2. 术后营养管理的原则： (1)每日摄入足够水分，建议≥2000ml。(2)每日摄入足够蛋白量，建议为60～80g/d，尤其应摄入优质蛋白，如鱼虾、鸡鸭、猪牛羊、蛋、奶(低脂或脱脂)等。术后早期患者进食少，以进食流质为主，可适当补充纯乳清蛋白粉。(3)补充足量的多种维生素与微量元素，推荐每日补充维生素D 3000U、钙1200～1500mg、铁元素150～200mg、叶酸400μg、维生素B12 1000mg， 以及其他微量元素。在术后3个月内，全部以口服咀嚼或液体形式给予。行胆胰分流-十二指肠转位术的患者术后还应补充维生素A、D、E、K等脂溶性维生素。


　　3. 术后饮食禁忌： 避免使用浓缩的甜食，包括饮料、点心;避免油炸和不易消化的食物;避免在进餐时首先喝汤和喝水从而导致蛋白质、碳水化合物摄入过少，进而发生营养不良，可在两餐之间或餐后45min再摄入汤水;避免在1年内进食过冷冰水、过度辛辣、咖啡、茶类、酒精等刺激性食物。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《2型糖尿病代谢手术术后管理中国专家共识》(2018)编写〕


　　(本共识刊登于《中华糖尿病杂志》2018年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.6.1