《物联网辅助雾化吸入治疗中国专家共识》(2017)要点

鬼月魑魅魍魉

《物联网辅助雾化吸入治疗中国专家共识》(2017)要点


　　与其他给药途径相比, 雾化吸入治疗药物可直接作用于靶器官, 且具有起效迅速、 疗效佳、 全身不良反应少、 不需患者刻意配合等优点, 已被广泛用于临床。 但是, 由于缺乏资源和经验等原因,许多基层医院甚至大医院在雾化吸入治疗中存在不规范之处, 不但影响疗效甚至产生不良反应。 此外, 还存在缺乏个体化、 重症病例难以在家庭应用、 院外应用难以评估疗效、 并发症处理不及时等问题。 为此, 国际呼吸杂志编委会携手呼吸科和生物医学工程专家制定物联网辅助雾化吸入治疗中国专家共识, 以期更好地指导各级医务人员开展规范的雾化吸入治疗工作。 最终起到“三个连接全时空, 融合四中在其中, 质控防保与诊疗, 全新模式惠众生”的效果。


　　1 雾化吸入治疗的适应证


　　1.1 慢性支气管炎 急性加重期治疗, 除控制感染、 镇咳、 祛痰和平喘外, 部分喘息明显、痰液黏稠患者可采取吸入给药方式。


　　1.2 COPD 对年老体弱、 病情较重、 较难使用干粉吸入器、 以及急性加重期合并呼吸衰竭的患者, 可考虑雾化吸入给药。 对病情较重或需住院者, 也可辅以雾化吸入支气管舒张剂、 口服或静脉使用糖皮质激素或雾化吸入糖皮质激素治疗。


　　1.3 支气管哮喘 (简称哮喘) 对病情较重, 需较大剂量药物治疗以及不能正确使用吸入装置者,可考虑雾化吸入给药。 对急性发作者的初始治疗,可重复吸入短效支气管舒张剂或全身给予糖皮质激素。 联合雾化吸入支气管舒张剂和糖皮质激素治疗, 可明显降低住院率。


　　1.4 激素敏感性咳嗽 由于咳嗽变异性哮喘、 嗜酸粒细胞性支气管炎和变应性咳嗽等慢性咳嗽均可对糖皮质激素治疗有效, 被统称为激素敏感性咳嗽, 可考虑雾化糖皮质激素治疗。


　　1.5 感染后咳嗽 由于感染后咳嗽发病机制与炎症诱导的气道高反应性、 黏液分泌和纤毛清除功能障碍有关, 可考虑对症状明显者短期应用镇咳、 抗组胺加用减充血药物, 以及雾化吸入治疗。 特别是咳嗽剧烈影响休息、 工作, 而口服药物治疗效果不理想, 或伴有声音嘶哑, 咽喉部明显充血水肿患者雾化吸入激素效果显著。


　　1.6 支气管扩张症 长期存在以铜绿假单胞菌为常见多重耐药细菌, 且反复感染急性加重时, 除了全身使用抗菌素外, 可以考虑雾化吸入抗菌素作为局部治疗。


　　1.7 呼吸机相关肺炎 (VAP) VAP对多重耐药菌和泛耐药菌感染时, 在使用静脉抗菌素治疗的同时可考虑使用抗菌素雾化吸入治疗。


　　1.8 儿科相关呼吸系统疾病 主要为哮喘、 感染后咳嗽、 肺炎支原体肺炎急性期和感染后恢复期、急性喉气管支气管炎、 支气管肺发育不良、 气管插管术中和术后等。


　　1.9 围手术期管理 围手术期高龄、 吸烟史、 有慢性气道炎症性疾病、 上腹部或心胸外科手术患者, 围手术期雾化吸入化痰平喘药物有利于降低呼吸衰竭发生率。


　　2 雾化吸入治疗设备、药物与治疗方案


　　2.1 常用雾化吸入治疗设备 临床上常用雾化器主要有射流雾化器、 超声雾化器及振动筛孔雾化器三类。


　　2.1.1 射流雾化器


　　2.1.2 超声雾化器


　　2.1.3 振动筛孔雾化器


　　2.2 雾化吸入治疗常用药物


　　2.2.1 吸入糖皮质激素 ①布地奈德 (BUD)： ②丙酸倍氯米松(BDP)：


　　2.2.2 支气管舒张剂 ①β2 受体激动剂： ②抗胆碱药物：


　　2.2.3 祛痰类药物 ① N-乙酰半胱氨酸： ②盐酸氨溴索：


　　2.2.4 抗菌药物 临床上可用于雾化吸入的抗菌药物有氨基糖苷类的阿米卡星和庆大霉素、β-内酰胺类的氨曲南和头孢他定、 妥布霉素、 黏菌素、 二性霉素等。


　　2.3 常见疾病的雾化治疗方案


　　2.3.1 慢性支气管炎 对于慢支中症状显著、 常规治疗效果欠佳者可使用药物雾化吸入治疗,如吸入糖皮质激素、 支气管舒张剂和祛痰药等。


　　2.3.2 COPD COPD急性加重时可应用雾化吸入治疗： ①支气管舒 剂, 可给予雾化吸入SABA, 效果欠佳时加SAMA; ②吸入糖皮质激素, 雾化吸入BUD 可部分替代全身用糖皮质激素。 BUD6～8 mg/d (2mg, 2 次/d 或 2mg,1次/6h) 与甲泼尼龙(40 mg/d) 疗效相似。 可根据急性加重程度调整剂量和疗程, 疗程通常为10～14d。


　　2.3.3 哮喘 ①支气管舒张剂： 可用于轻、 中度哮喘急性发作。 重复吸入SABA 可快速逆转气流受限, 推荐在发作初治第1小时间断 (每20min)或连续雾化给药, 随后根据需要间断给药(1次/4h), 治疗效果不佳时再考虑联合 SAMA 雾化吸入治疗。 ② 吸入糖皮质激素： 在哮喘发作或加重时, 联合雾化吸入支气管舒张剂与大剂量吸入糖皮质激素(2～4倍基础剂量) 可以替代或部分替代全身激素, 尤其适用于胃十二指肠溃疡、 糖尿病等患者。 含吸入糖皮质激素的治疗方案可显著降低哮喘相关性死亡或住院。


　　2.3.4 激素敏感性咳嗽 ①咳嗽变异性哮喘： 联合吸入糖皮质激素与支气管舒张剂雾化治疗能有效地快速缓解咳嗽症状。 BUD混悬液1.0～2.0mg/次,2次/d。 ②嗜酸细胞性支气管炎： 首选中等剂量吸入糖皮质激素雾化治疗, BUD 混悬液2.0 mg/次,2次/d, 持续应用8周以上。 ③变应性咳嗽： 常用吸入糖皮质激素, BUD混悬液2.0mg/次, 2次/d,治疗4周以上。


　　2.3.5 感染后咳嗽 ①吸入糖皮质激素： 严重持续咳嗽影响生活质量时可考虑雾化吸入糖皮质激素, BUD混悬液的用法为2.0mg/次, 2～3次/d。②支气管舒张剂： 可以减轻咳嗽症状。


　　2.3.6 支气管扩张症 ①抗菌素： 支气管扩张症急性加重期可使用妥布霉素、 庆大霉素、 阿米卡星或多黏菌素雾化吸入, 2次/d, 疗程7~14d;②支气管舒张剂和吸入糖皮质激素可按需使用。


　　2.3.7 VAP 对于铜绿假单胞菌感染的VAP, 有报道雾化妥布霉素或阿米卡星可提高患者治愈率,降低机械通气时间。 对鲍曼不动杆菌感染的VAP,静脉联合雾化多黏菌素可获得较好疗效。


　　2.3.8 儿科相关呼吸系统疾病 ①气道炎症性疾病, 雾化吸入糖皮质激素可有效改善病情, BUD混悬液是可用于≤4岁儿童的吸入糖皮质激素雾化剂型。 ②儿童喘息发作, 可用SABA和 SAMA,SABA是治疗任何年龄的首要选择, 但是儿童用药尤其应注意安全性。


　　2.3.9 围手术期 雾化吸入糖皮质激素可减轻气道炎症反应, 对于存在气道高反应性和肺功能下降的高危患者, 推荐术前1周至术后3个月行雾化吸入糖皮质激素治疗。 雾化吸入支气管舒张剂可有效预防支气管痉挛及其他围手术期气道并发症, 合并哮喘、COPD的患者推荐使用β2受体激动剂和抗胆碱能药物维持吸人至手术当日。


　　3 影响雾化吸入治疗效果的主要因素


　　3.1 影响雾化吸入治疗效果的设备因素


　　3.1.1 喷射雾化器


　　3.1.2 超声雾化器


　　3.1.3 振动筛孔雾化器


　　3.2 影响雾化吸入治疗效果的非设备因素


　　3.2.1 气溶胶颗粒


　　3.2.2 单位时间释雾量


　　3.2.3 呼吸形式


　　3.2.4 基础疾病


　　3.2.5 患者认知和配合能力


　　3.3 常见雾化吸入药物的安全性及不良反应


　　3.3.1 吸入糖皮质激素 不良反应发生率低于全身给予糖皮质激素。


　　3.3.2 支气管舒张剂 过量或不恰当使用可能导致不良反应, 包括骨骼肌震颤、 头痛、 外周血管舒张及轻微的代偿性心率加速。


　　4 物联网辅助雾化吸入治疗


　　4.1 物联网雾化治疗云加端平台 物联网医学技术平台是云计算技术在医疗卫生领域的应用,充分体现了云计算的技术架构, 包含SaaS(softwareasaservice, 服务软件)、PaaS(platform asaservice, 服务平台)、 IaaS (infrastructureasaservice, 服务基础设施) 三个服务层次, 并延伸出多种服务模式。 物联网医学平台框架也可细分为基础设施层、 数据接口层、 数据层、 应用支撑层、 业务层、 表示层、 统一的国家标准和统一的安全体系等。 物联网医学雾化治疗目的为应用物联网三大基本流程(感知、传输和应用层)和十大功能 (表3), 建立物联网雾化治疗云加端平台, 进行医学中心、 社区医院和家庭之间三级联动的雾化治疗管理, 提高其安全性与有效性。


　　物联网医学雾化治疗需要功能完备且方便穿戴的数据采集设备, 稳定的无线通讯模块, 以及完备的报警和处理规则。


　　通过三级联动云加端的雾化治疗模式, 建立全时空预警急救处理流程, 不仅可以保证云端医疗平台的大数据实时传输, 同时也可以实现急救端争分夺秒的患者精准数据处理, 克服了以往的点对点封闭环境中, 接受雾化治疗患者和急救医护人员的“孤岛效应”, 大大提高了物联网雾化治疗的效率和安全。


　　三级联动云加端物联网雾化治疗的十个技术方向与重点内容中, 最重要的为四个方面： ①提高分级诊疗可行性, 通过物联网雾化治疗云平台设备一体化系统的运用, 可以实现智能定位、 全面感知、三级联动的全时空雾化治疗模式。 运用该平台一体化系统技术, 可将雾化治疗设备、 视频监控等智能信息数据的采集、管理的交互集成, 与各大医院专家、 社区医师和患者连接起来,实现全时空无缝对接, 从而实现物联网雾化治疗的有效监管, 提高分级诊疗的可行性; ②提高雾化治疗同质性, 通过基于物联网雾化治疗云平台的建立, 可以实现患者家庭、 社区医生、 医学中心专家三者的联动, 有利于将目前水平高低不一的手工业作坊式雾化治疗模式, 改变为国家甚至国际标准的现代化流水作业工程。 云平台会根据雾化治疗指南或共识, 通过提示, 提供参考意见,协助医师, 尤其是社区和低年资医师根据雾化治疗指南或共识开具雾化治疗处方, 并协助相关医师处理雾化治疗不良反应, 或者偶尔发生的意外; ③提高雾化治疗的精确性, 通过基于物联网雾化治疗云平台的管理, 可提高雾化治疗的精确, 准时、 共享、 个体化的精准雾化吸入治疗的效果。 物联网雾化治疗云平台配置有患者、 社区医生和专家三者联动的信息发送及接收装置, 以便于读取及处理患者的基本个人信息及雾化治疗信息, 经过计算机的信息挖掘及智能处理, 实现按照疾病需求自动预警, 并根据分析结果联系最合适的社区医师, 执行专家的处理意见, 并自动汇报给医学中心的专家以提供出指导意见, 根据患者个体差别给予不同途径或不同剂量的雾化治疗, 再根据传感器监测的反馈信息调整剂量, 达到精准医学的要求; ④提高雾化治疗的安全和有效性, 为了安全、高效、 精准地完成物联网辅助雾化吸入治疗工作,需要通过物联网医学平台精密地协调各级医师在物联网雾化吸入治疗的分工。


　　分级诊疗中一项最重要的工作是质量控制, 物联网技术辅助雾化吸入治疗也是这样。


　　4.2 物联网雾化吸入治疗5A流程 患者可以通过智能手机端, 查阅个人雾化治疗信息、 上报自测数据和紧急报警。 社区医护人员和专家可以通过智能手机端, 追踪患者雾化治疗情况, 以及开展物联网干预。 如图2所示, 手机APP包括五个步骤：① 询问(1A：Ask); ②测定(2A：


　　Assessment); ③建议(3A： Advice); ④安排(4A：Arrangement); ⑤物联网辅助(5A：


　　Assistantwithe-Health)。 旨在真正起到“顶层设计, 学术引领, 科技创新, 智能惠众”的作用。


　　4.2.1 第一步询问(1A) 通过扫描二维码询问, 收集就诊者相关个人信息、基础疾病。应注意雾化治疗的适应证, 需要注意的事项。 以便物联网技术平台提供预警功能, 例如对心脏, 药物的相互作用等。


　　4.2.2 第二步评估(2A) 评估雾化治疗安全性、 有效性和质量控制指标, 如雾化前基础生命体征 (血压、脉搏、呼吸), 肺功能SpO2。 雾化治疗后疗效评估依据基础疾病而不同, 建议脉氧计连续监测脉搏和SpO2。


　　4.2.3 第三步建议(3A) 为达到精准诊疗目的, 应结合上述信息和评估结果, 提出雾化治疗和进一步评估意见, 协助精准雾化治疗基础疾病。可以根据基础疾病选取合适量表评估, 如哮喘 ACT评估, COPD mMRC或综合评估。


　　4.2.4 第四步安排(4A) 在物联网技术辅助雾化吸入治疗中, 方案为重要的一步, 即为患者提出雾化治疗和管理方案。 包括协助选择合适的雾化治疗方案, 提示雾化药物配伍禁忌, 避免药物不良反应。 在云计算智能处理后, 自动提示并由专家核对雾化治疗意见, 如安排个体化教育、 治疗、 雾化治疗和二、三级预防建议, 协助个体化精准雾化治疗。 治疗中应该密切监测生命体征与 SpO2, 如果出现预警, 需要及时处理。


　　4.2.4.1 药物相互作用 联合雾化的协同、 配伍关系, 充分了解各种药物在同一雾化器中配伍使用的相容性和稳定性, 可更好地提高治疗效果和安全性。 沙丁胺醇/异丙托溴铵雾化吸入的复方溶液说明书注明不能与其他药物混同在同一雾化器中使用。


　　4.2.4.2 常用吸入性糖皮质激素的常见不良反应发生情况 丙酸倍氯米松(BDP)： 局部不良反应为口咽念珠菌感染、 咽喉炎(咽喉痛), 少见不良反应为声音嘶哑和支气管痉挛咳嗽; 全身不良反应为下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制(吸入激素： 0.2～2.0mg)。 BUD： 局部不良反应与BDP相似, 也可出现下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用(吸入激素：0.2～2.0mg), 但不增加肺炎风险。


　　4.2.4.3 几种吸入性支气管舒张剂的常见不良反应 硫酸特布他林雾化液和硫酸沙丁胺醇, 均可能引起头痛、 震颤、 心动过速等。 异丙托溴铵, 可用于雾化吸入溶液, 不良反应包括头晕、 头痛、咳嗽以及吸入相关支气管痉挛、口干、呕吐等。 复方异丙托溴铵雾化溶液的不良反应与上述β2 受体激动剂药物和抗胆碱能药物相同。


　　4.2.5 第五步辅助(5A) 通过物联网平台开展医患互动, 提问答疑、专家会诊、提供治疗方案,协助虚拟现实(virtualreality, VR)教育。 物联网技术的三大基本流程有利于完成这些工作,同时可协助全时空预防、 保健、 雾化治疗和控制医疗质量。


　　4.3 VR教育 VR教育, 虚拟现实技术是一种可以创建和体验虚拟世界的计算机仿真系统。 它利用计算机生成一种模拟环境, 是一种多源信息融合的交互式的三维动态视景和实体行为的系统仿真, 可使患者沉浸到该环境中而提高学习雾化治疗的便捷性。VR 技术可以和物联网医学相结合,通过物联网医学平台, 基层医院患者的各种生理参数可以通过云端服务器传送到中心医院的医疗专家面前的虚拟患者身上, 专家们对患者的心态、行为、病情严重程度会有更加直观的认识, 便能及时作出结论,指导雾化治疗。


　　VR在雾化治疗方面的应用具有十分重要的现实意义, 患者可在虚拟环境中, 进行雾化治疗练


　　习。


　　AR(augmentedreality)是一种全新的人机交互技术。物联网医学平台利用计算机系统、 视频输入转换系统、人机交互系统、动作捕捉跟踪系统、视频显示系统产生虚拟环境, 并通过各种传感设备将虚拟对象准确放在真实环境中, 借助显示设备将虚拟现象与真实环境融为一体。 AR 技术使身在其中的医生或患者有逼真的视、听、力、触和动等感觉, 实现用户和环境直接进行交互。通过 AR技术, 基层医院的医生戴上智能眼镜可以接受中心医院的医疗专家指导对患者进行雾化治疗。 基层医院的医生可以通过屏幕看到医疗专家, 听从医疗专家的指挥, 对患者进行雾化治疗。其中应该特别注意指导基层医师和患者掌握以下雾化吸入疗法的注意事项： ⑴雾化气溶胶注意事项; ⑵操作注意事项： ⑶雾化吸入过程注意事项： ⑷ 防治措施：


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《物联网辅助雾化吸入治疗中国专家共识》(2017)编写]


　　(本共识刊登于《国际呼吸杂志》2017年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.8.11