《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》（2018）要点

梦痕浅

　　《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》(2018)要点

　　阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是一种以睡眠打鼾伴呼吸暂停和日间思睡为主要临床表现的睡眠呼吸疾病，患病率为2%～4%。该病可引起间歇性低氧、高碳酸血症以及睡眠结构紊乱，并可导致高血压、冠心病。心律失常、脑血管病。认知功能障碍、2型糖尿病等多器官多系统损害。对于OSA对身体的危害的广泛性和严重性，医师、患者及全社会都应给予重视。
　　第一部分 概述
　　一、指南的表现方法
　　二、病因及危险因素
　　1. 年龄及性别：
　　2. 肥胖：
　　3. 家族史：
　　4. 上气道解剖异常：
　　5. 饮酒或镇静催眠药物：
　　6. 吸烟：
　　7. 其他相关疾病：
　　三、临床表现
　　(一)典型表现
　　睡眠打鼾，伴有鼾声间歇及呼吸暂停、睡眠质量下降、日间困倦或思睡、夜尿增多等;可出现神经精神症状包括注意力不集中、记忆力下降、易怒、焦虑或抑郁等。
　　(二)多系统表现
　　1. 心血管系统： 合并高血压及顽固性高血压;冠心病，夜间心绞痛症状，难以解释的严重心肌缺血;心律失常;难治性心力衰竭，难以解释和治疗效果不佳的扩张型心肌病。
　　2. 内分泌系统： 可导致糖代谢异常，甚至引发糖尿病;血脂代谢异常;代谢综合征。
　　3. 呼吸系统： 严重患者可出现呼吸衰竭。加重支气管哮喘;OSA与慢阻肺重叠综合征，病情更重;还会引起难治性慢性咳嗽、肺动脉高压、肺栓塞、肺间质疾病。
　　4. 泌尿生殖系统： 遗尿和夜尿次数最多;出现性功能障碍;发生妊娠高血压、先兆子痫和子痫。
　　5. 消化系统： 可并发胃食道反流;低氧性肝功能损害及非酒精性脂肪性肝病等。
　　6. 神经与精神系统： 认知功能损害及情绪障碍;可并发脑血管病;并发或加重癫痫。
　　7. 血液系统： 继发性红细胞增多、血液黏滞度增高、睡眠期血小板聚集增加。
　　8. 眼部： 并发眼部疾病;非动脉炎性前部缺血性视神经病变;青光眼、视盘水肿等。
　　9. 耳鼻咽喉： 可引起听力下降;鼻炎、咽炎与OSA可能互为因果。
　　10. 口腔颅颌面： 长面、下颌角增大、下颌后缩、舌体和软腭长且肥厚等。
　　四、体格检查及评估
　　包括身高、体质量和计算体质指数(BMI)、血压、心率;还需检查颌面形态、鼻腔、口腔、咽喉部及心肺检查等。
　　【推荐意见】 (1)从鼻腔到下咽任何部位的相对狭窄都可能导致OSA的发生，需要对颌面、鼻腔、咽腔阻塞与狭窄程度进行评价(1B);(2)对肥胖(BMI≥25kg/m2)患者除颈围外，建议补充测量胸围、腹围、臀围、肘围(2C)。
　　五、辅助检查
　　(一)睡眠监测
　　1. 多导睡眠监测(PSG)：
　　2. 睡眠中心外睡眠监测(OCST)(也称家庭睡眠监测)：
　　【推荐意见】 (1)对于有典型表现的中重度OSA且无严重基础疾病或阿片类药物使用的患者，使用PSG或OCST均足以诊断(1B);(2)若OCST阴性或与临床不符，推荐追加PSG(1A);(3)对于合并严重心肺疾病、神经肌肉疾病、清醒时通气不足或睡眠低通气风险较高、慢性阿片类药物使用或严重失眠的患者，采用PSG而非OCST(1C);(4)第1次PSG结果阴性且仍可疑OSA时追加第2次PSG(2D)。
　　3. 多次睡眠潜伏期试验(MSLT)：
　　(二)气道评估
　　【推荐意见】 (1)鼻咽内窥镜检查及Müller试验有助于初步评价上气道解剖异常程度以及上气道易塌陷部位(1B);(2)头颅定位测量分析有助于评价是否存在颅颌面骨骼结构的异常(1B);(3)对于考虑OSA外科治疗以及以及可疑上气道占位患者，推荐治疗前完善上气道三维CT重建或上气道核磁共振检查(1A);(4)食道压测量以及药物诱导睡眠纤维喉镜检查有助于精准判断患者睡眠期气道塌陷部位，建议用于上气道手术的术前评估，有利于提高手术有效率(2B)。
　　(三)其他相关评估
　　【推荐意见】 (1)不推荐在客观睡眠监测缺失的情况下应用主观量表单独诊断OSA(1B);(2)可疑有日间通气不足或出现呼吸衰竭者可行血常规、血气分析及肺功能检查(2C);(3)可疑甲状腺功能低下或短期体重迅速增加者可测定甲状腺激素水平(2C);(4)可疑患有代谢综合征者可测定空腹血糖、血脂、必要时行口服葡萄糖耐量试验(2C);(5)可疑睡眠期心律失常或睡眠状态下心率波动幅度较大者可行动态心电图检查(2C);(6)可疑血压的昼夜节律异常者可行动态血压监测(2C)。
　　六、诊断
　　1. 诊断标准： 满足下述(A+B)或C。A：出现以下至少1项： (1)患者主诉困倦、非恢复性睡眠、乏力或失眠;(2)因憋气或喘息从睡梦中醒来;(3)同寝室或目击者报告患者在睡眠期间存在习惯性打鼾、呼吸中断或二者皆有;(4)已确诊高血压、心境障碍、认知功能障碍、冠心病、脑血管疾病、充血性心力衰竭、心房颤动或2型糖尿病。B： PSG或者OCST证实监测期间发生呼吸事件≥5次/h，包括阻塞性呼吸暂停、混合性呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关性觉醒(RERAs)。C： PSG或者OCST证实监测期间发生呼吸事件≥15次/h，包括阻塞性呼吸暂停、混合性呼吸暂停、低通气和RERAs。
　　2.分型和分度： 依据AHI，参考夜间最低血氧饱和度(SaO2)分为轻、中重度(表3)。
　　【推荐意见】 (1)推荐采用ESS辅助评估日间思睡程度(1C)。(2)病因及并发症的评估应包括： 是否存在相关疾病，如甲状腺功能减退、肢端肥大症、耳鼻喉科和口腔科疾病等(1B);有无并发症和合并症，如代谢综合征、糖尿病、高血压、肺动脉高压、肺心病、心律失常、脑血管意外、红细胞增多症等(1B);有无黑便其他睡眠疾病(1C)。
　　七、鉴别诊断
　　1. 单纯鼾症：
　　2. 中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)：
　　3. 肥胖低通气综合征：
　　4. 睡眠相关肺泡低通气：
　　5. 发作性睡病：
　　6. 不宁腿综合征和周期性腿动：
　　7. 惊恐发作：
　　8. 药物或其他物质所指的失眠或思睡：
　　第二部分 多学科治疗细则
　　一、一般治疗
　　【推荐意见】 (1)推荐对所有超重鼾症(BMI≥23kg/m2)应鼓励其减重;肥胖鼾症根据不同病情，减重方法可分为非手术治疗和手术治疗(1B);(2)推荐OSA患者戒烟(1B)、戒酒、慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSA的药物(2D);(3)建议体位治疗，包括侧卧位睡眠、适当抬高床头(2C);(4)建议避免日间过度劳累，避免睡眠剥夺(2B)。
　　二、无创起到正压通气(NPPV)治疗
　　1.适应证： (1)中、重度OSA(AHI≥15次/h);(2)轻度OSA(5次/h≤AHI≥15次/h)但症状明显(如日间思睡、认知障碍及抑郁等)，合并或并发心脑血管疾病、糖尿病等;(3)OSA患者围手术期治疗;(4)经过手术或其他治疗后仍存在的OSA;(5)OSA与慢阻肺重叠综合征。
　　2. 相对禁忌证： (1)胸部X线片或CT发现肺大泡;(2)气胸或纵膈气肿;(3)血压明显降低(<90/60mmHg);(4)急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定者;(5)脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气;(6)急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制者;(7)青光眼等。
　　【推荐意见】 (1)NPPV工作模式的选择： CPAP为一线治疗手段，包括合并心功能不全者(1A);自动持续气道正压通气(APAP)适用于CPAP不耐受者、饮酒后OSA、体位及睡眠时相相关OSA、体质量增减显著的患者等(1B);双水平气道正压通气(BiPAP)适用于CPAP治疗压力超过15cmH2O、不能耐受CPAP者以及合并CSA或肺泡低通气疾病，如慢阻肺、神经肌肉疾病及肥胖低通气综合征(1B)。(2)压力滴定： PSG下整夜人工压力滴定为金标准，可选用CPAP或BiPAP进行(1A);APAP和人工CPAP滴定对于无合并症的中重度OSA中的应用价值相同(1A)。
　　【推荐意见说明】 分夜压力滴定实施的前提条件：(1)PSG监测至少2h，且AHI≥40次/h，此时即可行PSG下的CPAP滴定;(2)滴定时间>3h;(3)滴定时间PSG证实CPAP滴定消除或几乎消除睡眠中的呼吸事件，包括仰卧位及REM睡眠期的呼吸事件。若PSG符合标准(1)，但不能满足以上第(2)、(3)标准，应再次行整夜压力滴定。对于存在明显睡眠呼吸障碍临床表现急需采取治疗者，以及前半夜监测显示呼吸暂停事件持续时间延长，引发严重低氧，可能发生意外者，分夜方案为有效的应急措施之一;不推荐直接采用分夜压力滴定结果指导中重度患者的治疗。
　　三、氧疗
　　【推荐意见】 (1)CPAP治疗消除所有呼吸事件后，若SaO2仍有较大波动，尤其是在REM睡眠期SaO2≤88%，可辅以氧疗(2B);(2)对于合并慢阻肺、心力衰竭或神经肌肉疾患的OSA患者，首先需给予有效的治疗模式如BiPAP，接触患者上气道塌陷，消除阻塞性与中枢性呼吸事件及肺泡低通气，可在此基础上适当辅以氧疗(2B)。
　　【推荐意见说明】 OSA患者夜间氧疗需在NPPV支持下进行，氧疗期间需警惕肺泡低通气的发生。
　　四、口腔矫正器治疗
　　【推荐意见】 (1)口腔矫正器可作为单纯鼾症和轻、中度鼾症的一线治疗方法(1A)，可与手术或NPPV联合应用治疗重度OSA(1A);口腔矫正器治疗时，需根据患者具体情况选择或定制(2C);(3)建议口腔矫正器治疗前后均进行PSG监测(2C);(4)建议头颅定位侧位片和曲面断层片为常规影像学检查(2B);(5)口腔矫正器为长期医疗过程，推荐制定长期复诊方案(1B)。
　　【推荐意见说明】 与CPAP相比，口腔矫正器的疗效在轻度患者差异无统计学意义;重度患者口腔矫正器的疗效不如CPAP。口腔矫正器种类很多，个体化制作一般优于半顶成产品，可调式优于固定式。下颌前伸类口腔矫正器一般需要至少10颗固定基牙，严重牙周病患者、严重牙列缺失患者不适宜;由于矫正器产生下颌移位，重度颞下颌关节紊乱患者、安氏类患者不适宜;长期戴用可能导致轻微咬合改变，切牙对刃关系的患者不适宜。舌保持器类口腔矫正器则可应用于少牙或无牙患者。
　　五、外科治疗
　　(一)鼻腔手术
　　(二)扁桃体及腺样体切除术
　　(三)悬雍垂腭咽成形术(UPPP)
　　(四)软腭植入术
　　(五)舌根及舌骨手术
　　(六)舌下神经刺激治疗
　　(七)牵引成骨术
　　(八)单颌手术
　　(九)双颌前移术
　　(十)减重代谢手术(BMS)
　　(十一)气管切开术
　　第三部分 OSA合并其他睡眠障碍疾病的治疗
　　一、OSA合并失眠
　　【推荐意见】 (1)对于OSA继发失眠患者推荐使用CPAP治疗(1B);(2)建议失眠的治疗在CPAP之前进行(2C);(3)失眠治疗CBT-,其疗效可能不受OSA的影响(1B);(4)推荐使用非苯二氮卓类药物中的唑吡坦和右佐匹克隆，常规剂量使用可改善睡眠质量而不恶化OSA患者的AHI和最低SaO2(1A);(5)药物治疗失眠可改善CPAP滴定期间的睡眠质量、改善CPAP的依从性(1B)。
　　【推荐意见说明】 不推荐药物用于OSA本身的治疗。有失眠和第睡眠质量不满意的患者接受CPAP治疗的依从性欠佳，但1/4患者耐受性好且失眠改善。OSA合并失眠患者的OSA越严重，醒来越频繁，使用CPAP后失眠越可能改善或缓解。
　　二、OSA合并发作性睡病
　　【推荐意见】 (1)对于年龄轻、严重思睡(如ESS评分>15分)但OSA较轻(AHI<30次/h)的患者应怀疑合并发作性睡病(1C);(2)对可疑合并发作性睡病的患者，推荐行MSLT以明确诊断(1A);(3)莫达非尼(阿莫达非尼)可用于经CPAP有效治疗后OSA残余思睡的患者(1C)。
　　【推荐意见说明】 莫达非尼(阿莫达非尼)对OSA和发作性睡病各自导致的日间思睡有效，≥12个月的治疗疗效可持续、耐受性好。
　　三、OSA合并不宁腿综合征(RLS)
　　【推荐意见】 (1)推荐对RLS患者系统评估是否合并OSA(1B);(2)推荐CPAP治疗，因为可在改善OSA症状的同时改善RLS(1B);(3)推荐对症状持续或频繁且损害生活质量和睡眠效率的OSA合并RLS患者行药物治疗(1B)。
　　【推荐意见说明】 OSA合并RLS患者的RLS是否需要治疗取决于症状的频度和损害的程度。间歇性症状时，生活方式改变和简单措施可能有效。对症状较重的患者应行药物治疗。多巴胺受体激动剂时RLS的一线治疗，可缓解90%的患者的症状;氯硝西泮对RLS有一定疗效，但因会恶化OSA需慎用。
　　四、OSA合并REM期行为障碍(RBO)
　　【推荐意见】 (1)有RBD症状者必须进行PSG监测以明确是否合并OSA(1C);(2)除了标准BD治疗，CPAP治疗可一定程度上改善RBD症状(1C);(3)RBD的药物治疗可选择氯硝西泮，但因可降低呼吸肌张力而加重OSA，因此需慎用(1C)。
　　【推荐意见说明】 临床上须正确区分OSA患者合并RBD和OSA相关RBD样症状，后者可因CPAP治疗而消失。RBD患者接受CPAP治疗OSA后RBD症状改善者可达45.6%。
　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》(2018)编写〕
　　(本指南刊登于《中华医学杂志》2018年第24期。如欲全面详尽了解，请看全文)
　　2018.6.29