1例选药不当加重肾功能损害的药物分析

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案例介绍

患者郝XX，男性，46岁。因“右腰腹部剧烈疼痛5小时伴恶心、呕吐”为主诉于2012.11.27收入泌尿外科。

患者于5个小时前无明显诱因下出现右侧腰腹部疼痛，难以忍受，剧烈，伴恶心、呕吐，为胃内容物，非咖啡样，无明显尿频、尿急、尿痛，无排肉眼血尿，无发热，即刻来我院就诊，予以解痉、止痛等处理后无明显好转。今日夜间再次右侧腰痛加剧，为进一步诊治，门诊以“右肾绞痛；右侧输尿管上段结石”收住院。

入院症见：患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，右腰腹部剧烈疼痛，疼痛发作时向大腿处放射，伴恶心、呕吐，为胃内容物，非咖啡样，无伴排肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无排尿困难，无脓尿，胃纳、睡眠差，稍有恶寒，无发热，无咳嗽、胸痛等不适，大便正常。既往曾行左侧中耳炎手术史，曾行痔疮手术，具体不详。

专科情况：双肾区不隆起，双肾未触及，右侧肾区压痛、叩痛（+），右侧输尿管行程中下段有压痛，左肾区无压痛及叩击痛，左输尿管行程无压痛，膀胱区无隆起，外生殖器无异常。辅助检查：彩超：右输尿管上段结石并右肾轻度积水；双肾结石；左输尿管膀胱未见异常声像图。诊断：1、右输尿管上段结石并右肾积水2、右肾绞痛3、双肾结石4、尿路感染。

入院后予以头孢硫脒（1g bid）抗感染及其他解痉、止痛、止呕、护胃等处理，并完善相关检查：血常规：白细胞14.4↑*10^9/L，粒细胞比例 87.6↑%，肾功八项：肌酐111.4↑umol/L。乙肝两对半、艾滋、梅毒、丙肝、电解质、肝功、凝血四项均正常。尿常规：白细胞20个/HP。心电图：1、窦性心律；2．大致正常心电图。B超：肝胆脾胰未见异常声像及血流。双肾、输尿管及膀胱螺旋CT平扫(+三维重建)：1、双肾阳性结石（右肾多发）。2、右侧输尿管上段结石，并其上输尿管及右肾盂轻度积水扩张。胸片：心肺未见明显异常；左肾结石。静脉肾盂造影：左肾下盏结石，分泌功能良好；结合临床，为右输尿管上段与肾盂交界处结石；右肾、输尿管未显影，提示肾脏分泌功能差，建议进一步检查；考虑为肠郁张。

2012.11.29予以加用依替米星（0.3g qd）抗感染治疗。2012.11.30复查血常规：白细胞12.0↑*10^9/L，粒细胞比例83.3↑% ，肾功八项：肌酐189.4↑umol/L。

案例分析

患者入院后予以头孢硫脒抗感染治疗，选药不恰当；泌尿系感染常见病原菌为大肠埃希菌等G-菌，而头孢硫脒为一代头孢，主要抗菌谱是针对G+菌为主，且患者入院时已有肾功能不全（肌酐111.4↑umol/L），而一代头孢的肾毒性较大，也不适宜选用，且入院后予以头孢硫脒+硫酸依替米星抗感染的用量偏大，均未根据患者的肾功能减量，因此导致入院后患者的肾功能损害进一步加重（肌酐上升至189.4↑umol/L）。

患者入院后予以头孢硫脒+硫酸依替米星注射液抗感染治疗，但未留取标本行细菌培养+药敏，与用药相关检查不完善。

患者因“右腰腹部剧烈疼痛5小时伴恶心、呕吐”为主诉入院，入院时无明显尿频、尿急、尿痛，入院后查血常规：白细胞14.4↑*10^9/L，粒细胞比例87.6↑%，余无其他严重感染的征象，11.29起予以头孢硫脒+硫酸依替米星注射液联合抗感染治疗指征不明确，建议停用头孢硫脒，并复查肾功能。

药师建议

患者当前考虑尿路感染，由于合并结石和肾积水等，属于复杂性尿路感染，给予抗菌药物前应留取清洁中段尿，做病原菌培养及药敏试验。经验治疗时按常见病原菌给药；获知病原菌及药敏试验结果后，根据经验治疗效果及药敏试验结果酌情调整。

根据2015版《抗菌药物临床应用指导原则》，复杂性尿路感染的病原菌仍以大肠埃希菌多见（30%～50%），也可为肠球菌属、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等，故经验用药宜首选针对大肠埃希菌等G-菌为主的三代头孢或哌拉西林/他唑巴坦等药物。虽然氟喹诺酮类在尿路的药物浓度较高，但由于我国大肠埃希菌等对氟喹诺酮类耐药率达 50％以上，选用该类药物治疗应参照药敏结果。

抗感染药物选择除了根据抗菌谱选用以外，还应当考虑患者的个体化情况（包括肝肾功能、过敏史、年龄等），该患者入院时已有肾功能损害，此时宜选用肾毒性较小的药物，必要时还应当根据患者的肌酐清除率减量，这样才能保证患者用药的安全性和有效性。

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