推进支付制度改革，要“三医联动”

九頭鳥

                推进支付制度改革，要“三医联动”
                                                            2013年05月20日
结合实际工作和改革实践，笔者认为，推进医保支付制度改革要科学探讨和把握以下三个关系。   
     
    一是医保支付制度改革与标准化管理的关系。标准化是做好医疗保险工作的基础，更是医保支付制度改革的基石。不论选择何种支付方式组合，做准做精次均费用标准、住院率、住院天数、药占比、大型设备检查阳性率及其在医疗总费用中的占比等指标的测算不可或缺，它是医疗保险主导谈判、医保与医疗机构建立合理分担机制的科学依据，是实现医、患、保共赢的基础。即在科学标准化的基础上发挥医保支付制度改革对医疗行为的激励约束作用。上述指标要让医疗服务提供方认可、信服，才能促使其自觉规范医疗行为，在确保服务质量的同时，自觉控制医疗费用。如福建三明市医保基金使用由收不抵支变为略有结余，不仅在于其实行了新的支付方式组合，更在于其将总额控制指标细化为一系列具体指标。指标的细化增强了执行的刚性，在医保与医疗机构谈判协商、达成共识基础上形成的指标，增强了双方执行的自觉性。标准化管理和谈判协商是推进支付制度改革，实现医、患、保三方共赢不可或缺的要素。   
     
    二是疾病临床路径管理与单病种付费的关系。如果按目前卫生系统推行的临床路径管理，当病人发生合并症、并发症等情况时可以退出路径。同时，“十二五”医改规划又强调“结合疾病临床路径实施，在全国范围内积极推行按病种付费”。这里，“退出”与“结合”就发生了矛盾，成为一个亟待破解的问题。在此方面，厦门市采取了“不设置退出机制”的办法，从总体看其纳入病种不多，执行的可行性较大。但如果扩大纳入的范围和病种数量，难免出现退出路径的现象。还可能产生另一个问题，即医疗机构在实施单病种付费结算的情况下，“挑肥拣瘦”或“只赚不赔”，给基金支付带来风险，还会使病种付费与临床路径的结合失去现实的操作性。从理论上讲，医保按病种付费应该与临床路径管理相结合，但如何避免上述问题还是一个尚需探讨的课题。   
     
    三是支付制度改革与医疗、医药配套的关系。支付制度改革是医保增强对医疗行为的激励约束作用的核心机制。但是，支付制度改革的激励约束作用能否充分发挥，并不完全取决于支付制度自身，而必然会受到医院管理体制、医师管理制度、医疗机构内部的人事和分配制度等诸多因素的制约，需要配套改革。在配套改革不同步的情况下，亟待加强政府的主导和协调作用。如福建三明市政府多次召集市直有关部门专题研究医保基金运行效率、公立医院改革等问题。当地人社、财政、卫生等政府部门形成“政策联定、推进联动、考核联手”的“三联机制”，市政府专门拨付奖励资金，对较好完成控费指标任务的医院院长给予奖励。这些工作是一个部门难以做到的。可以说，政府主导、部门“三联”是三明市医保支付制度改革取得成功和发挥激励约束作用的决定性因素。目前医保支付制度改革进展不平衡，其根本原因是“三医”（医保、医药、医疗）改革不同步，直接原因是政府的主导作用在地区间不平衡。笔者认为，“三医联动”是医保支付制度改革发挥激励约束作用的关键要素。健全全民医保体系是党的十八大提出的任务，政府应该从讲政治的高度发挥主导作用，坚定不移地推进“三医联动”，为支付制度改革创造良好的条件。   
     
    （作者单位：福建省人力资源和社会保障厅）