从“上海模式”看基药招标制度设计

tangminsky

来源：医药经济报 2011年06月20日
　　以往，舆论更多时候是对“药价虚高”进行声讨，但最近以来，业界对“药价虚低”可能引发的问题展开了热烈的讨论。虚高带来的是可衡量的经济负担，这种负担可以通过不断完善的保险制度进行分担，通过整个社会的风险预防系统进行消化。而虚低可能带来的质量风险，则带有不可预测的生命风险。对于整个社会而言，就是对基层用药、廉价药信心的丧失，对基层医疗造成长期不良影响。
　　不唯低是取
　　自安徽基本药物招标模式后形成的“双信封”制度，确实为基本药物制度的执行与实施创造了有利的条件，为基本药物招标采购创造了一整套具有可实施性的规则。但由于在各地的执行过程中对于其中的部分因素，如技术标和商务标的衡量依据存在缺失，部分地区简单地将“技术标”衡量为“通过标”，将“经济标”理解为“价格标”，在一些地方甚至唯低价是取，这是不正常的。
　　质优价廉是所有人追求和希望获得的结果，包括消费者也包括企业。于消费者，质优价廉的利益关系不言而喻；于企业，质优价廉同样具有重大意义，因为只有实现了质优价廉，才能让更多的患者使用，企业就可以不断扩大市场。药品本身的生命周期，也在促使其上市后逐步走向大众。
　　与此同时，质优价廉的目标要在医疗领域实现却很艰难。历史经验证明，医疗总费用总是在上升的，原因何在？第一，疾病的治疗和药品永远是互动的关系，双方都在不断升级，而疾病的升级速度永远快于人对解决其所创造的药品和手段的速度；第二，医疗费用的上升事实上反映的是人生命质量的不断提高，是生活品质不断上升的客观要求。在任何历史时期，对健康的追求永远是人最基本的追求，这一点永远都不会改变；第三，人的生命周期即寿命在不断增长，用以维系生命的药品的需求量也会越大。
　　当质优价廉目标的实现在实际医疗行为与活动中存在困难和矛盾时，质优和价廉，究竟应该先实现哪一个目标？
　　从短期行为和直接数据上分析，价廉的目标最容易达到，完全可以通过设计与中国医药产业布局相符的制度来实现。当通过制度设计形成一个竞价系统时，往往可以促使企业在基药价格上展开竞争，最终获得满意的价格。
　　质优的目标却是隐性的，很难在短时间内用数据直接体现，是来自消费者的综合感受，需要一段时间的制度运行才能见成效。这种综合的感受和对基层医疗的信心，才真正决定了基层患者能否留在基层就医，决定了我们设计和实施的基本药物制度的最终目标能否实现。
　　平衡质优价廉与优质优价
　　另一方面，在基层医疗中，质优价廉和优质优价如何平衡也是我们必须考量的。
　　价格永远是相对的动态概念，在一定区域内较少人使用的高价药物，换一个区域就可能是很多人使用的普通药物；在一定时期内普遍被认为昂贵的药物，到了另一个时期，由于人民收入水平提高，物质条件改善，就可能是普遍使用的普通药物。我国最突出的国情之一就是发展不均衡，集中表现在区域不均衡、城乡不均衡，这种不均衡导致了各消费领域的巨大差异。反映在医疗领域，就是医疗水平和用药水平的差异。这种差异决定了各地在遵循基层医疗发展的全国性大原则的基础上，需要有符合本地区实际情况和需要的制度安排与设计。
　　回到一个根本性的问题：通过制度设计发展基层医疗的根本目的究竟是什么？
　　通过设计基本药物的招标采购模式、建立基层医疗机构的补偿机制等一系列的制度根本，是为了让患者留在基层就医，解决人民群众的“看病难、看病贵”。既然是以这个目标为根本，就必须考虑并尊重人民群众的客观感受和用药习惯，在制度设计和安排过程中充分地反映。
　　今年5月底，上海基本药物集中招标采购第二批中标结果正式对外公布。在这份对外公布的结果中，包含许多外资或合资企业的中标品种。这个结果令人惊讶。但如果对结果进行深入的思考和分析，不难发现，结果再正常不过，也符合上海基层医疗的现实。
　　作为中国最发达的城市之一，上海的医疗水平和基层用药水平较全国平均水平高出一大截，这一点笔者有亲身体会。有一次在上海坐出租车，笔者曾和出租车司机聊天时了解到那个司机患有糖尿病，由于职业习惯，笔者很自然地问他长期使用的是哪一种药品，他的回答让笔者非常惊讶，那是一家知名外企的降糖药。这是一个小的佐证。上海的综合医疗水平、医疗保障水平和经济水平发展程度较高，直接致使这个地区用药水平保持在较高程度。而针对这种情况，如果基本药物招标采购制度的设计忽略了这一现实，完全将价格作为唯一的衡量因素，进而将原有的部分在基层医疗机构中可以获取的药物逐出市场，显然将违背基药制度设计的初衷。
　　除了对基层现实情况的考虑，上海基药招标的实践在一些方面也很有特点，比如他们的的综合评价体系，以及在利益博弈中的均衡机制。
　　所谓综合评价体系，就是采用定量综合评价，由质量、信誉与服务、价格几方面组成评标要素，并实施重视专利药品的分类评审，避免出现单纯的价格竞争。博弈的妥协机制，则指在价格的最终确定过程中，对于部分确实在质量、品牌等方面非常突出，但价格相对较高的产品与相关方协商，最终达成共识。这种机制让企业更有积极性参与市场竞争，也使正常的游戏规则长期维持下去。
　　当然，“上海模式”在目前来看依然只是上海的模式，并非是通行全国的普遍模式，毕竟这个地区的特殊性很强，其经济发展水平、医疗保障水平和个人收入水平都与中国绝大多数地方差异大，而“上海模式”中的部分因素和特点应被关注，是其他地区在进行制度设计和安排时值得借鉴的。
　　（作者系某大型生物医药企业政府事务经理）