我拿什么对付你 细菌耐药？

tangminsky

李颖

发布时间:2011-04-26

新闻缘起 　　在医院里，在社区中，耐药性越来越强的各种“超级细菌”频繁出现。日前，由北京市卫生局和法国梅里埃研究院共同举办的中法抗菌素耐药和医院感染防控论坛上，巴黎South-Paris医学院临床微生物教授、Bicetre医院细菌病毒学的主要负责人PatriceNordmann表达了深深的忧虑：NDM-1(新德里金属蛋白酶-1)正在迅速传播。与前一年相比，2010年竟增长了两倍，而2011年的增长幅度预计会进一步放大到2—3倍。　 　　“现在又有NDM-2，NDM-3的报道。”PatriceNordmann说。 　　耐药性强的“超级细菌”为何越来越多，它是怎么产生的，有什么办法控制它的出现？ 　　耐药菌的历史伴随着抗菌药的更替而展开 　　当你头疼脑热，随手拿起一粒感冒药吞下时，你很可能就已吃下了抗生素；当你喉咙发炎，抓起几粒消炎药吞下，你也是吃下了抗生素；当你病好了到市场买只鸡补补身子，你还是可能吃下了抗生素，因为一些大型饲养场圈养的鸡，都得吃抗生素防病。抗生素的频繁使用，促进了细菌的进化——耐药。 　　当细菌演变为耐药菌，就构成了和抗菌药之间与生俱来的矛盾关系。耐药菌的历史也同样伴随着抗菌药的更替而展开。 　　菌和素　谁战胜了谁 　　抗生素与细菌之间的战争始于1929年弗莱明的伟大发现——青霉素。 　　1943年，发现了链霉素，并在1947年投入了市场。人类战胜了结核病。 　　抗生素日益发展，建立了庞大的抗菌素制药工业。在1971年至1975年达至巅峰，5年间共有52种新抗生素问世。 　　但形势随之逆转，从1980年代开始，每年新上市的抗生素逐年递减。一方面的原因是开发新抗生素越来越难，另一方面则是细菌快速形成的耐药性。 　　细菌对抗生素形成耐药性，实际上只是一种“被选择”。在数量惊人庞大的细菌群体中，细菌个体并不完全相同，彼此之间总是存在一些差异。这些差异产生的原因在于突变。突变在漫长的生命演化过程中一直就存在，只是偶然，一些突变改变了细菌的基因，使之获得了耐药性。 　　在抗生素出现之前，这些产生耐药性的突变会在细菌群体中逐渐消失。但抗生素出现后，这些突变有了新的意义。抗生素对细菌进行了“选择”，没有耐药性的细菌被杀灭了，而有耐药性的基因生存了下来，菌群的结构发生了变化：非耐药菌越来越少，耐药菌越来越多。 　　耐药性对于抗生素如影相随，只要使用抗生素就会形成耐药性，使用抗生素越多，形成耐药性也就越快。 　　“零宽容”　能否遏制耐药菌传播？ 　　事实上，超级病菌的最大感染途径是医院。有资料显示，在中国住院患者中，抗生素的使用率达到70%，其中外科患者使用比例更是高达97%。但是真正需要使用抗生素的病人数不超过20%。 　　北京大学第一医院院长王杉教授介绍，医院是一个特殊的场所，医院中病原体来源广泛，且医院中流行的菌株大多具有较强耐药性，因此，控制院内感染是控制耐药菌传播，也是遏制细菌进一步耐药的重要途径。 　　王杉教授指出，任何一个国家的医院都不可能完全避免医院感染，但是在一定程度上避免感染却是完全有可能的，那就是控制可控制的感染，使可控感染的发生率逐渐下降，直至为零。这也就是所谓的“零宽容”理念。 　　据了解，2007年6月，美国第34届感染控制年会上，美国感染控制和流行病学专业协会发出呼吁，要求对医院感染“零宽容”。研究显示，至少50%—75%的导管相关血流感染、50%的呼吸机相关肺炎和50%的手术部位感染可以预防；60%—90%的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的医院感染可以预防。 　　医院感染控制“零宽容”理念，意味着不再接受最低标准，目标是零感染。对待每一个医院感染的病例，都要认为是不该发生的，仔细调查根本原因，让类似的感染事件不再发生。 　　医生把关　或可真正制止耐药菌 　　“另外，多学科协作也是近年来国际上提出的重要医学模式，针对目前医院感染控制的严峻形势，采取多学科协作的医院感染控制模式能够大大提高医院感染控制效果。”王杉教授认为，强化多学科协作理念，加强多学科协作同样适用于医院感染管理领域。多重耐药菌医院感染控制，更需要深入贯彻多学科协作理念，加强多学科间的合作。 　　“多重耐药菌医院感染控制绝不仅仅是抗菌药物的使用问题。耐药菌产生和扩散的原因相当复杂，其中30%—40%通过医院工作人员的手，20%来源不明，如环境污染，工作人员携带等，因此，多重耐药菌医院感染控制需要临床、抗感染及医院感染管理等专家的共同协作。” 　　此外，有专家认为，正是由于抗菌药物的不合理应用，导致和加速了细菌耐药性产生，而合理使用抗菌药物的主要责任在于医生。但是，怎么才能将合理用药的方法、制度、机制等落在实处？ 　　对此，王杉教授说，针对院内感染，北京大学第一医院已经采取了一整套的院内感染预警机制。“医院感染管理科专职人员目标性监测的及时发现与诊断，为医院防控提供了强有力的保障。”　王杉教授解释说，一方面，医院严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。 　　我国抗生素滥用严重 　　据报道，我国的抗生素无论是生产还是使用上，都远高于欧美国家。在每年生产的21万吨抗生素原料中，大约3万吨用于出口，18万吨都是在国内使用。 　　“抗生素滥用多发生于发展中国家和欠发达国家。”卫生部合理用药专家组成员、北京协和医院感染内科主任医师刘正印指出，在一些地方，抗生素往往被人们奉为“万能药”、“快效药”。抗生素快速杀菌的特性迎合了人们治疗求快求特的心理，使得被选择使用的几率大大增加。很多人大多时候只是病毒感染，并不需要抗生素。但有人迷信高级的、广谱的抗生素，结果人为地加速了细菌的耐药。　 　　据不完全统计，所用药品消费前十位中，各类抗生素就占了半壁江山。而在1995—2007年疾病分类调查中，细菌感染性仅占全部疾病的18%—21%，即仅两成疾病需要使用抗生素治疗，然而抗生素却俨然成为大众眼中的常用药。 　　“拥有14亿人口的中国是世界上滥用抗生素最为严重的国家之一，细菌整体耐药率远远高于发达国家。”浙江大学医学院第一附属医院传染病诊治国家重点实验室教授肖永红称，中国真正需要使用抗生素的病人数量仅约占20%；中国的抗生素原料人均年消费量是美国的10倍。

《科技日报》2011年04月26日