商业险涉足医保借道新农合

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4月19日，卫生部、保监会、财政部和国务院医改办联合印发《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》(以下简称《指导意见》)。已在国内100多个县市试点的商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务有了一个原则性的指导文件。
想吃“蛋糕”不易
4月18日，国务院办公厅发布的《关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》(以下简称《工作安排》)指出，积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平。同时，大力发展商业健康保险，完善商业健康保险产业政策，鼓励商业保险机构发展基本医保之外的健康保险产品，满足多样化的健康需求。
可以说，《工作安排》与《指导意见》分别从不同层次、不同范围对商业保险机构参与基本医保进行了鼓励。
对于商业保险机构来说，不断扩大的医保市场无疑是一个美味的“蛋糕”。
以新农合为例，目前商业保险机构参与经办新农合的主要利润来源是政府拨付的委托经办费用。这一费用的拨付并无统一标准，将由保险公司与当地政府谈判决定，平均经办费用为1~5元/每人。以国内8.3亿农民参保人数推算，则每年这一经办费用也达到数十亿元。
同时，对于保险公司来说，通过经办新农合提升了其社会影响力和品牌知名度，积累了健康保险客户资源和数据基础，可以带动商业保险业务快速发展。政府也支持保险公司在参合人员自愿的基础上，为他们提供商业补充保险。
数据显示，截至2010年末，全国共有49家寿险公司、38家财险公司、4家健康险公司、2家养老险公司经营健康险业务。
保监会人身保险监管部副主任龚贻生表示，根据《指导意见》对于经办机构资质、覆盖网络、服务能力等较为严格的准入规定，国内能够达到准入标准的商业保险机构不超过10家。
自2001年起，国内就有商业保险公司开始参与新农合的经办。目前，国内各地正在经办新农合的商业保险公司只有中国人寿保险公司、中国人民健康保险公司、太平洋人寿保险公司3家。
保监会人身保险监管部养老与健康保险处副处长李航说，早期参与经办的国内商业保险机构曾达到7家，最后剩下的3家可以说是在市场竞争中自然沉淀下来的。
百余县市推行
商业保险参与社会基本医疗保障的话题可以说并不新鲜。近年来，各地在此方面也进行了不少探索。据介绍，目前商业保险主要有3种方式参与新农合的经办服务：一是委托管理型。以洛阳、江阴模式为代表。由政府主导新农合方案的建立和运行，并负责筹资、监督检查等工作。保险公司接受政府委托，提供方案测算、结算支付等经办管理服务，收取相应的管理费用，不对新农合基金盈亏承担责任。二是保险合同型。政府通过与保险公司签订保险合同来解决新农合医疗保障问题，保险公司独立承担参合群众的医疗保障责任。三是共保联办型。以湛江模式为代表。由保险公司与政府部门以共保的方式，共同承担新农合赔付责任，分担基金亏损，联合开展医疗行为监督、费用审核等各项管理服务工作。
据龚贻生介绍，2009、2010和2011年，保险业经办新农合县市数量分别为118个、128个和134个;
委托管理资金分别为32.1亿元、39.6亿元和46.3亿元;赔付与补偿1388万人次、1615万人次和1798万人次;赔付与补偿金额为24.4亿元、28亿元和32.4亿元。
据介绍，今后的主流模式仍是政府购买服务，制定服务方案。
卫生部农村卫生管理司副司长聂春雷强调，政府购买商保服务不得使用新农合基金，各地区政府财政部门要将委托经办费用列入年度预算。
探索长效机制
聂春雷表示，部分地区的实践证明，商业保险机构在经办新农合方面已体现出机制性优势。
与政府自办相比，保险公司经办各地基本医保的经办费用普遍较低。据浙江大学对江阴模式的测算，江阴新农合的管理运行成本比临近地区低60%左右。
利用保险公司现有平台和人员，减轻了政府增设经办机构及人员编制方面的压力，政府可以从繁重的经办事务中解脱出来，集中精力做好政策制定和宏观调控，搞好统筹、规划、组织和监督。
李航表示，实践证明，商业保险机构参与经办新农合具有发挥保险业在风险管理、精算技术等方面的优势，帮助地方政府改进基本医疗保障方案设计，强化经办机构职责，加大对不当医疗行为的管控力度，减轻群众的医疗费用负担，缓解部分地区医药费用迅速上升的压力，发挥保险公司作为第三方经办机构的制约作用，实现新农合基金管、办分离，有效地保证医保基金安全等作用。
根据《指导意见》要求，委托经办周期原则上不少于3年。
从商业保险公司角度说，基本医疗经办管理服务属于保本微利业务，在已实施的部分地区甚至有亏本的情况出现。而国内区域经济有别，政府支付能力有差异，承办该业务所需缴纳的营业税、所得税以及保障基金会影响承办机构的积极性和制度实施的可持续性。而目前，对于从事经办新农合的商业保险机构暂无税收优惠等扶持政策。
同时，《指导意见》规定，严禁新农合专管员从事商业补充医疗保险产品的营销工作，不得利用新农合报销补偿推销或变相推销商业补充医疗保险产品。
聂春雷表示，在经办服务过程中，将不断探索完善商业保险机构参与新农合经办服务的长效机制。
《工作安排》也指出，鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险，制定落实税收等相关优惠政策。
据悉，国内一些企业已摩拳擦掌准备进入。去年9月，经由中国保险业监督管理委员会正式批准，复星集团与保德信集团在上海共同宣布，双方将在上海筹备、设立一家合资人寿保险公司。该公司初期注册资本为5亿元，中外双方各占50%的股份。