药物溶媒细分辨 安全选择尤重要

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药物溶媒细分辨 安全选择尤重要

文 邱世犹（副主任药师）

   

    注射液（针剂）是临床使用最广泛的剂型之一。按分散体系不同，注射剂分为溶液型、混悬型、乳浊型和粉针剂四大类。有些针剂可直接使用注入人体，而大多数注射剂则需要经溶媒（又称载体）稀释后加入输液中才能注入人体。如果选择不适当的溶媒就会使药物发生化学变化，出现变色、混浊致沉淀。例如头孢曲松钠加入含钙的输液（如林格氏液、哈特曼氏溶液）中，可能导致致死性结局的不良事件。因此，溶媒的选择直接影响到药物的安全性和有效性。
　　临床常用的针剂溶媒主要有0.9％氯化钠、5％和10％葡萄糖、葡萄糖氯化钠、林格氏液等。最为常用的输液是0.9％氯化钠、5％和10％葡萄糖注射液。多数针剂既可选用0.9％氯化钠注射液也可选用5％和10％葡萄糖注射液稀释，但少数针剂不可互为使用。从氯化钠和葡萄糖的化学性质讲，氯化钠是一种无机盐，是一种极性较强的电解质，其水溶液的pH值为4.5~7.0，偏中性；而葡萄糖是一种有机物，非电解质，其水溶液pH为3.2~5.5，呈弱酸性。因此，针剂是选用氯化钠注射液还是选用葡萄糖注射液稀释应从溶液的pH值变化、是否存在离子作用和盐析作用等方面考虑，此外，还应根据患者病情决定。
　　医生在没有实践经验的情况下，应该首先阅读药品的使用说明书，说明书上指定用葡萄糖就不宜用氯化钠，而指定用氯化钠就不宜用葡萄糖。因为药品使用说明书是经过临床反复试验得出的结论，是经过国家药品监督管理部门核准实施的，具有法律效力。
　　
　　病例1
　　【病情简介】 某女，45岁，有糖尿病史，近日因发热，头痛，疲倦不适就诊，临床诊断：上呼吸道感染。
　　【处方】
　　①0.9%氯化钠注射液 250ml
　　利巴韦林注射液0.5
　　Sig: M.S.D. i.v. gtt q.d.
　　②5%葡萄糖注射液 250ml
　　注射用克林霉素磷酸酯1.2
　　Sig: M.S.D. i.v. gtt q.d.
　　③复方鱼腥草合剂10ml ×20支
　　Sig: 20ml t.i.d. p.o.
　　
　　患者在克林霉素磷酸酯快输完时，渐渐喘个不停，面色发紫，非常痛苦。医生检查发现他四肢发冷，面色紫癜，立即停止输液，并采取相应抢救措施，未产生严重后果。
　　
　　【处方点评】
　　该患者不良反应是由于输入葡萄糖，引起血糖急剧升高，导致糖尿病酮症酸中毒，严重的还会导致昏迷。患者看病时应告知医生自己有糖尿病，提醒医生本人不能输葡萄糖，如果医生在知道病人有糖尿病的情况下仍输注葡萄糖，医生的责任是显而易见的。
　　另外，克林霉素磷酸酯应选择氯化钠注射液稀释，也可选择木糖醇注射液稀释静滴。
　　
　　病例2
　　【病情简介】 某男，45岁，患有慢性乙肝“大三阳”，近日血液检查示：ALT 442，AST 277。临床诊断：慢性肝炎伴肝功能异常。　
　　【处方】
　　①0.9%氯化钠注射液 250ml
　　②多烯磷脂酰胆碱注射液10ml
　　Sig：M.D.S i.v. gtt q.d.×7
　　③10%葡萄糖注射液250ml
　　甘草酸二铵注射液150mg
　　Sig：M.D.S i.v. gtt q.d.×7
　　
　　【处方点评】
　　药师在审查处方时发现该处方稀释液有错误，及时制止，未用于临床。
　　多烯磷脂酰胆碱注射液，含有大量的不饱和脂肪酸基，主要成分是亚油酸、亚麻酸和油酸，与强电解质溶液如氯化钠会产生盐析作用，破坏乳剂使脂肪凝聚进入血液，导致血管栓塞。本药品说明书也明确指出，本品稀释只能用不含电解质的葡萄糖注射液稀释，严禁用生理盐水、林格氏液等稀释。　　
　　
　　病例3
　　【病情简介】 某女，40岁,临床诊断：泌尿系感染。
　　【处方】
　　①0.9%氯化钠注射液250ml
　　氟罗沙星注射液 0.4
　　Sig: M.S.D. i.v. gtt
　　②宁泌泰胶囊 24#
　　Sig: 4# t.i.d. p.o.
　　
　　【处方点评】
　　该处方也在药师审查处方时发现输液溶媒选择有误，未用于临床。
　　氟罗沙星说明书中指出：本品不得用氯化钠注射液溶解稀释。氟罗沙星是利用其分子结构中既有酸性基团又有碱性基团，能与氨基酸生成可溶性盐的特性而制成的。在0.9％氯化钠注射液等电解质溶液中因同离子效应使其溶解度减小，致使形成的微粒在短时间内凝集而生成沉淀。同理，像依诺沙星、培氟沙星注射液也只能用5％或10％葡萄糖注射液溶解稀释。　　
　　
　　病例4
　　【病情简介】 某女，56岁，有高血压病史，近日因头晕、心慌就诊，临床诊断：心肌缺血。
　　【处方】
　　①0.9%氯化钠 250 ml
　　参麦注射液40ml
　　Sig: M.S.D. i.v. gtt
　　②果糖二磷酸钠注射液5g
　　Sig: i.v. gtt
　　
　　【处方点评】
　　参麦注射液的成分为红参、麦冬。具有益气固脱，养阴生津，生脉的作用。常用于治疗气阴两虚型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒细胞减少症。
　　中药注射剂成分复杂，往往含有多种成分，如生物碱、皂苷、多糖、黄酮和弱酸类物质。另外，中药注射液在组方及制备过程中，为了提高有效成分溶出度和稳定性，常加入一定量的助溶剂和稳定剂等，因此，与其他药物配伍发生化学变化的多样性和复杂性也随之增加，其中有些成分容易受酸碱度变化的影响，造成溶解度下降或产生聚合物，出现浑浊、沉淀，产生气泡，颜色改变，不溶性微粒增多等现象，不仅影响疗效，还容易导致不良反应增加。氯化钠是一种无机盐，是一种极性较强的电解质，能加速某些药物的水解反应。有些中药注射剂与氯化钠配伍，由于盐析作用致使某些中药有效成分胶体粒子凝聚增大而产生沉淀，导致血管栓塞。
　　另外，心血管疾病、肝硬化和肾病患者在临床治疗时，通常不宜使用0.9％氯化钠注射液，而应使用5％葡萄糖注射液作药物溶媒。　　
　　
　　病例5
　　【病情简介】 某女，30岁，因手术后体质虚弱。
　　【处方】
　　①脂肪乳剂（英特利匹特）500ml
　　10%氯化钾10ml
　　Sig： M.S.D. i.v. gtt
　　
　　【处方点评】
　　该处方的最大问题是将电解质氯化钾直接加入脂肪乳剂，这种方式有可能破坏乳剂而使脂肪凝聚输入血液中，导致血管栓塞。如果临床确有需要，应将氯化钾与脂肪乳剂分开滴注。

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不错，一些常见错误都在里面了。