《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》(2017)要点

醉生梦死

《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》(2017)要点


　　自2012年第4次全国H.pylori感染处理共识会议以来，国际上先后发表了3个重要的相关共识，分别是《H.pylori胃炎京都全球共识》(以下简称京都共识)、《多伦多成人H.pylori感染治疗共识》(以下简称多伦多共识)和《H.pylori感染处理的Maastricht 5共识》(以下简称Maastricht 5共识)。国内举行了相应研讨会借鉴学习这些国际共识，在借鉴这些共识基础上，结合我国国情，制订了我国第5次H.pylori感染处理共识。


　　本共识内容分为H.pylori根除指征、诊断、根除治疗、H.pylori感染与胃癌、特殊人群H.pylori感染、H.pylori感染与胃肠道微生态6部分，共48“陈述”。


　　一、H.pylori根除指征


　　【陈述1】不管有无症状和并发症，H.pylori胃炎是一种感染性疾病。


　　证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：100%。


　　【陈述2】根除H.pylori的获益在不同个体之间存在差异。


　　证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：100%。


　　【陈述3】H.pylori“检测和治疗 ”策略对未经调查消化不良处理是适当的。这一策略的实施应取决于当地上消化道肿瘤发病率、成本效益比和患者意愿等因素。该策略不适用于年龄>35岁、有报警症状、有胃癌家族史或胃癌高发区患者。


　　证据质量：中。推荐强度：条件。共识水平：100%。


　　【陈述4】H.pylori胃炎可在部分患者中引起 消化不良症状。


　　证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：100%。


　　【陈述5】在做出可靠的功能性消化不良诊断前，必须排除H.pylori相关消化不良。


　　证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：100%。


　　【陈述6】H.pylori胃炎伴消化不良症状的患者，根除H.pylori后可使部分患者的症状获得长期缓解，是优选选择。


　　证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：100%。


　　【陈述7】H.pylori感染是消化性溃疡主要病因，不管溃疡是否活动和是否有并发症史，均应该检测和根除H.pylori。


　　证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：100%。


　　【陈述8】根除H.pylori是局部阶段胃MALT淋巴瘤的一线治疗。


　　证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：100%。


　　【陈述9】服用阿司匹林或NSAID会增加H.pylori感染患者发生消化性溃疡风险。


　　证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：100%。


　　【陈述10】长期服用PPI会使H.pylori胃炎分布发生改变，增加胃体胃炎发生风险，根除H.pylori可降低这种风险。


　　证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：100%。


　　【陈述11】有证据显示，H.pylori感染与不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、维生素B12缺乏症等疾病相关。在这些疾病中，应检测和根除H.pylori。


　　证据质量：低。推荐强度：条件。共识水平：100%。


　　【陈述12】H.pylori胃炎可增加或减少胃酸分泌，根除治疗可逆转或部分逆转这些影响。


　　证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：100%。


　　【陈述13】H.pylori感染与若干胃十二指肠外疾病呈正相关或负相关，但这些相关的因果关系尚未证实。


　　证据质量：中。推荐强度：条件。共识水平：90.4%。


　　【陈述14】根除H.pylori可显著改善胃黏膜 炎性反应，阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生发生和发展，部分逆转萎缩，但难以逆转肠化生。


　　证据质量：中;推荐强度：强;共识水平：100%。


　　二、诊断


　　【陈述1】临床应用的非侵入性H.pylori检测试验中，尿素呼气试验是最受推荐的方法，单克隆粪便抗原试验可作为备选，血清学试验限于一些特定情况(消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤和严重胃黏膜萎缩)。


　　证据质量：中。推荐强度：条件。共识水平：100%。


　　【陈述2】若患者无活组织检查(以下简称活检)禁忌，胃镜检查如需活检，推荐快速尿素酶试验作为H.pylori检测方法。最好从胃窦和胃体各取1块 组织进行活检。不推荐快速尿素酶试验作为根除治疗后的评估试验。


　　证据质量：中。推荐强度：条件。共识水平：100%。


　　【陈述3】因消化不良症状行胃镜检查无明显胃黏膜病变者也应该行H.pylori检测，因为这些患者也可能有H.pylori感染。


　　证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：100%。


　　【陈述4】多数情况下，有经验的病理医师采用胃黏膜常规染色(HE染色)即可做出H.pylori感染诊断。存在慢性活动性胃炎而组织学检查未发现H.pylori时，可行特殊染色检查。


　　证据质量：中。推荐强度：条件。共识水平：100%。


　　【陈述5】如准备行H.pylori药物敏感试验，可采用培养或分子生物学方法检测。


　　证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：95.2%。


　　【陈述6】随着内镜新技术的发展，内镜下观察H.pylori感染征象已成为可能。但这些方法需要相应设备，检查医师需经过相关培训，其准确度和特异性也存在较大差异，因此目前不推荐常规应用。


　　证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：100%。


　　【陈述7】 除血清学和分子生物学检测外，H.pylori检测前必须停用PPI至少2周，停用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药至少4周。


　　证据质量：低。推荐强度：条件。共识水平：100%。


　　【陈述8】H.pylori根除治疗后，应常规评估其 是否根除。


　　证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：100%。


　　【陈述9】评估根除治疗后结果的最佳方法是尿素呼气试验，粪便抗原试验可作为备选。评估应在治疗完成后不少于4周进行。


　　证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：100%。


　　三、根除治疗


　　【陈述1】H.pylori对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率(包括多重耐药率)呈上升趋势，耐药率有一定的地区差异。


　　证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：100%。


　　【陈述2】目前H.pylori对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。


　　证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：100%。


　　【陈述3】H.pylori对克拉霉素和甲硝唑双重 耐药率>15%的地区，经验治疗不推荐含克拉霉素 和甲硝唑的非铋剂四联疗法。


　　证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：100%。


　　【陈述4】目前推荐铋剂四联(PPI+铋剂+2种 抗生素)作为主要的经验性根除H.pylori治疗方 案(推荐7种方案)。


　　证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：100%。


　　【陈述5】除含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案外，根除方案不分一线、二线，应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。初次治疗失败后，可在其余方案中选择一种方案进行补救治疗。方案的选择需根据当地的H.pylori抗生素耐药率和个人药 物使用史，权衡疗效、药物费用、不良反应和其可获得性。


　　证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：100%。


　　【陈述6】含左氧氟沙星的方案不推荐用于初次治疗，可作为补救治疗的备选方案。


　　证据质量：很低。推荐强度：强。共识水平：95.2%。


　　【陈述7】补救方案的选择应参考以前用过的方案，原则上不重复原方案。如方案中已应用克拉霉 素或左氧氟沙星，则应避免再次使用。


　　证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：100%。


　　【陈述8】推荐经验性铋剂四联治疗方案疗程为10或14d。


　　证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：100%。


　　【陈述9】不论初次治疗或补救治疗，如需选择含克拉霉素、甲硝唑或左氧氟沙星的三联方案，应进行药物敏感试验。


　　证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：95.2%。


　　【陈述10】抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受犆犢犘2犆19基因多态性影响较小的PPI，可提高根除率。


　　证据质量：低。推荐强度：条件。共识水平：100%。


　　【陈述11】青霉素过敏者推荐的铋剂四联方案抗生素组合为：①四环素+甲硝唑;②四环素+呋喃 唑酮;③四环素+左氧氟沙星;④克拉霉素+呋喃唑酮;⑤克拉霉素+甲硝唑;⑥克拉霉素+左氧氟沙星。


　　证据质量：低。推荐强度：条件。共识水平：100%。


　　四、H.pylori感染与胃癌


　　【陈述1】目前认为H.pylori感染是预防胃癌最重要可控的危险因素。


　　证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：95.2%。


　　【陈述2】胃黏膜萎缩和(或)肠化生发生前实施H.pylori根除治疗可更有效地降低胃癌发生风险。


　　证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：100%。


　　【陈述3】血清胃蛋白酶原和H.pylori抗体联合 检测可用于筛查有胃黏膜萎缩的胃癌高风险人群。


　　证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：95.2%。


　　【陈述4】根除H.pylori预防胃癌在胃癌高发区人群中有成本/效益比优势。


　　证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：100%。


　　【陈述5】在胃癌高发区人群中，推荐H.pylori“筛查和治疗”策略。


　　证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：95.2%。


　　【陈述6】推荐胃癌高风险个体筛查和根除H.pylori。


　　证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：100%。


　　【陈述7】根除H.pylori后有胃黏膜萎缩和(或)肠化生者需要随访。


　　证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：100%。


　　【陈述8】应该提高公众预防胃癌的知晓度。


　　证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：100%。


　　【陈述9】有效的H.pylori疫苗将是预防感染的最佳措施。


　　证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：100%。


　　五、特殊人群H.pylori感染


　　【陈述1】不推荐对14岁以下儿童行常规H.pylori检测。推荐对消化性溃疡儿童行H.pylori检测和治疗，因消化不良行内镜检查的儿童建议行H.pylori检测与治疗。


　　证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：100%。


　　【陈述2】老年人(年龄>70岁)根除H.pylori治疗药物不良反应风险增加，因此对老年人根除H.pylori治疗应该进行获益风险综合评估，个体化处理。


　　证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：100%。


　　六、H.pylori感染与胃肠道微生态


　　【陈述1】H.pylori根除治疗可短期影响肠道菌群，其远期影响尚不明确。


　　证据质量：低。推荐强度：条件。共识水平：95.2%。


　　【陈述2】某些益生菌可在一定程度上降低H.pylori根除治疗引起的胃肠道不良反应。


　　证据质量：中等。推荐强度：强。共识水平：95.2%。


　　【陈述3】益生菌是否可提高H.pylori根除率 尚有待更多研究证实。


　　证据质量：低。推荐强度：条件。共识水平：100%。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》(2017)编写]


　　(本共识报告刊登于《中华消化杂志》2017年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.6.25