《中国失眠症诊断和治疗指南》(2017)要点

醉生梦死

《中国失眠症诊断和治疗指南》(2017)要点


　　失眠是常见的睡眠问题，在成人中符合失眠症诊断标准者在10%～15%，且呈慢性化病程，近半数严重失眠可持续10年以上。失眠严重损害患者的身心健康，影响患者的生活质量，甚至诱发交通事故等意外而危及个人及公共安全，对个体和社会都构成严重的负担。国内外睡眠专家曾发表多项与失眠有关的诊疗指南，但时间上相对陈旧，且多数仅针对成人，未能较好地涵盖儿童、老年人和孕产期妇女等特殊人群，同时较少关注中医药和物理治疗等相关内容。


　　第一部分 指南制定原则和方法


　　一、循证依据


　　二、推荐等级


　　第二部分 失眠症概述


　　一、失眠症的定义和分类


　　1. 定义(标准)： 失眠症是以频繁而持续的入睡困难和/或睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。


　　2. 分类(标准)： 根据ICSD-3，失眠症分为慢性失眠症、短期失眠症及其他类型的失眠症。与慢性失眠症相比，短期失眠症的诊断不要求病程≥3个月以及频度≥3次/周。其他类型的失眠症仅在不能满足慢性和/或短期失眠症的情况下做出诊断，需慎重诊断。


　　二、失眠症的流行病学


　　1. 失眠症的现患率：


　　2. 失眠的自然病程：


　　3. 危险因素：


　　(1)年龄：


　　(2)性别：


　　(3)既往史：


　　(4)遗传因素：


　　(5)应激及生活事件：


　　(6)个性特点：


　　(7)对环境的失眠反应性：


　　(8)精神障碍：


　　(9)躯体疾病：


　　三、失眠症的影响


　　四、失眠症的病理机制和假说


　　1. 过度觉醒假说：


　　2. 3P假说：


　　第三部分 失眠症的评估与诊断


　　一、失眠症的临床评估


　　1. 临床大体评估： (1)主诉： (2)睡前状况： (3)睡眠-觉醒节律： (4)夜间症状： (5)日间活动和功能： (6)其他病史： (7)体格检查： (8)家族史：


　　2. 主观测评工具： (1)睡眠日记： (2)量表评估：


　　3. 客观测评工具： (1)多导睡眠图(PSG)： (2)多次睡眠潜伏期试验(MSLT)： (3)体动记录检查：


　　二、失眠症的诊断和鉴别诊断


　　1. 诊断(标准)： 根据ICSD-3，慢性失眠症诊断标准如下，且标准A~F都必须满足： A.患者报告，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列1条或以上： (1)入睡困难;(2)睡眠维持困难;(3)比期望的起床时间醒来早;(4)在适当的时间点不肯上床睡觉;(5)没有父母或照顾者干预难以入睡。 B.患者报告，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列与夜间睡眠困难相关的1条或以上：(1)疲劳或萎靡不振;(2)注意力、专注力或记忆力下降;(3)社交、家庭、职业或学业等功能损害;(4)情绪不稳或易激惹;(5)日间瞌睡;(6)行为问题;(7)动力、精力或工作主动性下降;(8)易犯错误或易出事故;(9)对自己的睡眠质量非常关切或不满意。C.这些睡眠/觉醒主诉不能完全由不适合的睡眠机会或环境解释。D.这些睡眠困难和相关的日间症状至少每周出现3次。E. 这些睡眠困难和相关的日间症状持续至少3个月。F. 这些睡眠困难和相关的日间症状不能被其他的睡眠障碍更好解释。


　　2. 鉴别诊断(专家共识)： 需要区别单纯性失眠症、共病性失眠症或失眠症状。(1)睡眠障碍： (2)躯体疾病： (3)精神障碍： (4)精神活性物质或药物：


　　第四部分 失眠症的治疗


　　一、概述


　　1. 适应证(专家共识)： (1)慢性失眠症：需要进行规范化治疗。(2)短期失眠症：往往可以找到相关的诱发因素，去除诱因可使部分患者睡眠恢复正常，但仍有一部分患者会转化为慢性失眠症。由于失眠具有慢性化、复发性的特点，所以对于短期失眠症患者需要积极进行治疗。


　　2. 总体目标和具体目标(专家共识)： (1)总体目标：①增加有效睡眠时间和/或改善睡眠质量;②改善失眠相关性日间损害;③减少或防止短期失眠症向慢性失眠症转化;④减少与失眠相关的躯体疾病或精神障碍共病的风险。(2)具体目标：①去除诱发失眠的因素可使部分患者睡眠恢复正常;②改善睡眠后达到的具体指标，如总睡眠时间>6h、睡眠效率>80%～85%、睡眠潜伏时间<30min、入睡后觉醒时间<30min、降低觉醒次数或者减轻其他失眠症状;③在床与睡眠之间建立积极和明确的联系;④改善睡眠相关性日间损害;⑤改善失眠相关性心理行为学问题;⑥避免药物干预带来的负面影响。


　　3. 持续性评估(专家共识)： (1)失眠症治疗过程中，一般需要每个月进行1次流产症状评估。(2)在治疗过程中每6个月或旧病复发时，需对患者睡眠情况进行全面评估。(3)在进行一种治疗方法或者联合治疗方法无效时，应考虑更换其他心理行为疗法、药物疗法或联合疗法，同时应注意重新进行病因筛查及其共存疾病的评估。(4)中止治疗6个月后需要重新进行评估，因为这是失眠症状复发的高危时期。


　　二、心理治疗


　　1. 心理治疗的目标： 总体的治疗目标是：(1)确认导致慢性睡眠的不当行为和错误认知;(2)让患者了解自己对失眠的错误认知，重塑有助于睡眠的认知模式;(3)消除努力入睡和增加的觉醒次数之间的关系，加强床、放松及睡眠之间的良性联系;(4)形成规律的作息时间，建立健康的睡眠习惯和营造良好的睡眠环境，有利于重塑睡眠生理周期，增加夜晚的睡眠驱动力;(5)消除常见的心理性觉醒和对睡眠的焦虑。


　　2. 心理治疗的形式： 心理和行为治疗是首选的失眠症治疗方法，最常的是CBTI。CBTI的疗效优于药物疗法。


　　3. 具体治疗方法：


　　(1)睡眠卫生(标准，不推荐单独使用)：


　　(2)认知治疗(标准)：


　　(3)睡眠限制(标准)：


　　(4)刺激控制(标准)：


　　(5)松弛疗法(标准)：


　　(6)矛盾意向(指南)：


　　(7)多模式疗法(指南)：


　　(8)音乐疗法(指南)：


　　(9)催眠疗法(指南)：


　　三、药物治疗


　　1. 药物治疗目标： 缓解症状，改善睡眠质量和/或延长有效睡眠时间 ，缩短睡眠潜伏期，减少入睡后觉醒次数，实现疗效和潜在的药物不良反应之间的平衡，提高发展对睡眠质和量的主观满意度，恢复社会功能，提高患者的生活质量。药物治疗过程中，应根据以下方面选择药物种类(专家共识)： (1)临床症状;(2)治疗目的;(3)既往治疗疗效;(4)患者的倾向性意见;(5)费用;(6)可获得性;(7)共患疾病;(8)禁忌证;(9);联合用药之间的相互作用;(10)不良反应。


　　2. 药物治疗原则： (1)基本原则：在病因治疗、CBTI和睡眠健康教育的基础上，酌情给予催眠药物。(2)个体化：(3)给药原则：按需、间断、足量。每周服药3~5d而不是连续每晚用药。需长期药物治疗的患者宜“按需服用”，即预期入睡困难时，镇静催眠药物在上床前5～10min服用。上床30min后仍不能入睡时服用;比通常起床时间提前≥5h醒来，且无法再次入睡时服用(仅适合使用短半衰期的药物);单第2天日间有重要工作或事情时可于睡前服用;抗抑郁药不能采用间歇疗程的方法。(4)疗程：短于4周的药物干预可选择连续治疗;超过4周的药物干预需要每个月定期评估，每6个月或旧病复发时，需对患者睡眠情况进行全面评估;必要时变更治疗方案，或者根据患者的睡眠改善状况适时采用间歇治疗。(5)特殊人群：儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能损害、重度睡眠呼吸暂停综合症、重症肌无力患者不宜服用催眠药物治疗。


　　3. 药物治疗的次序(专家共识)： 推荐用药顺序为：(1)短、中效的苯二氮卓受体激动剂(BzRAs)或褪黑素受体激动剂(如雷美替胺);(2)其他BzRAs或褪黑素受体激动剂;(3)具有镇静作用的抗抑郁剂(如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平)，尤其适用于伴有抑郁和/或焦虑症的失眠患者;(4)联合使用BzRAs和具有镇静作用的抗抑郁剂;(5)处方药如抗癫痫药、抗精神病药不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群;(6)巴比妥类药物、水合氯醛等虽已被FDA批准用于失眠的治疗，但临床上并不推荐应用;此外食欲素受体拮抗剂中的苏沃雷生已被FDA批准用于失眠的治疗。


　　4. 药物分类： FDA批准的用于失眠治疗的药物包括部分BzRAs褪黑素受体激动剂、多塞平和食欲素受体拮抗剂等。


　　5. 药物治疗的调整： (1)换药指征：推荐治疗剂量无效;对药物差生耐受性或严重不良反应;与正在使用的其他药物发生相互作用;长期使用(>6个月)导致减药或停药困难;有药物成瘾史的患者。(2)换药方法：如果首选药物治疗无效或无法遵医嘱服药，可更换为另一种短、中效的BzRAs或者褪黑素受体激动剂。需逐渐减少原有药物剂量，同时开始给予另一种药物，并逐渐加量，在2周左右完成换药过程。(3)常用减量方法：逐步减少睡前药量和/或变更连续治疗为间歇治疗。


　　6. 终止药物治疗： (1)停药指征：患者感觉能够自我控制睡眠时，考虑逐渐减量、停药;如失眠与其他疾病(如抑郁症)或生活事件有关当病因去除后，夜莺考虑减量、停药。(2)停药原则：避免突然中止药物治疗，应逐步减量、停药以减少失眠反弹，有时减量过程需要数周至数个月。


　　四、物理治疗


　　物理治疗作为失眠治疗的补充技术，不良反应小，临床应用的可接受性强。


　　1. 光照疗法(指南)：


　　2. 重复经颅磁刺激(临床建议)：


　　3. 生物反馈疗法(指南)：


　　4. 电疗法(指南)：


　　5. 其他：


　　五、中医治疗


　　1. 中医辨证论治分类及治疗：


　　2. 中医针灸治疗(指南)：


　　3. 电针疗法(指南)：


　　4. 中药使用方法建议：


　　第五部分 特殊人群失眠症的特点及诊治


　　一、妊娠期妇女


　　二、老年人群


　　三、儿童人群


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国失眠症诊断和治疗指南》(2017)编写〕


　　(本资料刊登于《中华医学杂志》2017年第24期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.7.7