《吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征诊断和治疗专家共识(2017...

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《吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征诊断和治疗专家共识(2017，南京)》要点


　　肝窦阻塞综合征(HSOS)，又称肝小静脉闭塞病(HVOD)，是由各种原因导致的肝血窦、肝小静脉和小叶间静脉内皮细胞水肿、坏死、脱落进而形成微血栓，引起肝内淤血、肝损伤和门静脉高压的一种肝脏血管性疾病。在本共识中我们认同HSOS和HVOD可以相互替换。


　　HSOS/HVOD(以下简称HSOS)临床表现为腹胀、肝区疼痛、腹水、黄疸、肝脏肿大等，常被误诊为巴德-吉亚利综合征(BCS)、失代偿期肝硬化或急性重型肝炎等疾病，影响对其及时诊断和治疗。HSOS病因较多，但国内外明显不同。，国内报道以服用含吡咯生物碱(PA)的植物居多，其中以土三七(或称菊三七)最多。


　　近些年来，国内报道的因服用含PA植物罹患HSOS病例数量呈现上升趋势，其中相当一部分患者没有得到及时诊断和恰当的治疗，导致预后不佳。


　　1 历史、病因和流行病学


　　推荐意见(1)： 我国HSOS以PA-HSOS为主，PA-HSOS病因以服用土三七最常见(A1)。


　　2 病理和发病机制


　　推荐意见(2)： 肝脏是PA损伤的主要靶器官，此外，部分种类PA还会导致肺动脉高压(A1)。


　　推荐意见(3)： 肝腺泡Ⅲ区肝窦内皮细胞肿胀、损伤、脱落，肝窦显著扩张、充血，是急性PA-HSOS的典型病理改变(A1)。


　　3 临床表现和实验室检查


　　推荐意见(4)： PA-HSOS的主要临床表现为腹胀、肝区疼痛、腹水、黄疸、肝脏肿大(A1)。


　　4 影像学检查


　　影像学检查是临床怀疑PA-HSOS时的必查项目。


　　PA-HSOS二维超声的典型表现包括：


　　典型CT表现包括：


　　MRI的典型表现包括：


　　5 诊断和鉴别诊断


　　5.1 主要检查项目 临床上以腹胀、肝区疼痛、腹水、黄疸、肝脏肿大等表现就诊的患者，应考虑PA-HSOS的可能性，需详尽采集既往用药史，必要时反复多次询问。有明确服用含PA植物史是PA-HSOS诊断的基础。疑诊患者需完善超声检查，至少包括肝脏、脾脏、门静脉、腹腔积液等项目。超声检查对PA-HSOS的诊断有价值，但过于依赖超声医师的经验和水平。因此，超声仅作为初筛检查，所有患者都应进一步完善腹部增强CT和(或)MRI检查，发现典型征象者，即可确诊为PA-HSOS。同时，需排除其他已知病因引起相似肝损伤的疾病，如BCS、失代偿期肝硬化、感染、酒精性肝损伤及其他药物性肝损伤等。其他如超声剪切波弹性成像技术、超声造影等检查的诊断价值仍需要探索。


　　对于实验室和影像学检查不典型的疑诊患者，可行肝脏活组织检查获取病理支持。


　　对于临床怀疑PA-HSOS的患者，如无法获得明确服用含PA植物史，可行血清PPAs检测，其具有溯源性诊断价值。


　　5.2 PA-HSOS的诊断标准和诊断路径


　　本共识推荐PA-HSOS诊断的“南京标准”(表3)。PA-HSOS的诊断路径见图4。


　　表3　 HSOS的诊断标准


　　南京标准 PA-HSOS 有明确服用含PA植物史，且符合以下3项或通过病理确诊，同时排除其他已知病因所致肝损伤 // 腹胀和(或)肝区疼痛、肝大和腹水 // 血清总胆红素升高或其他肝功能异常 // 典型的增强CT或MRI表现


　　注：通过病理确诊需要有典型病理表现：肝腺泡Ⅲ区肝窦内皮细胞肿胀、损伤、脱落，肝窦显著扩张、充血


　　5.3 鉴别诊断


　　5.3.1 布-加综合征(BCS)


　　5.3.2 失代偿期肝硬化


　　5.3.3 急性重型肝炎


　　推荐意见(5)： 超声仅作为初筛检查，腹部增强CT和(或)MRI检查的典型表现对PA-HSOS的诊断和鉴别诊断具有重要价值(B1)。


　　推荐意见(6)： 对含PA植物服用史不明确的患者，血清PPAs浓度测定对临床怀疑PA-HSOS的患者具有溯源性诊断价值(B1)。


　　推荐意见(7)： PA-HSOS的诊断推荐“南京标准”：有明确服用含PA植物史，且符合以下3项〔腹胀和(或)肝区疼痛、肝大和腹水;血清总胆红素升高或其他肝功能异常;典型的增强CT或MRI表现〕，或通过病理确诊，同时排除其他已知病因所致肝损伤。通过病理确诊需要有典型病理表现：肝腺泡Ⅲ区肝窦内皮细胞肿胀、损伤、脱落，肝窦显著扩张、充血(B1)。


　　推荐意见(8)： 对于实验室及影像学检查不典型的疑诊患者，建议行肝穿刺活组织检查，存在大量腹水者，为降低操作相关风险，可采用TJLB，并可行HVPG测定评估门静脉压力(B1)。


　　推荐意见(9)： PA-HSOS需注意与BCS、失代偿期肝硬化、急性重型肝炎等疾病鉴别(A1)。


　　6 治疗


　　6.1 治疗原则


　　所有疑诊患者均应停止服用含PA植物。对症支持治疗是PA-HSOS的基础治疗方案，包括保肝、利尿、改善微循环等，应当尽早开始。腹水严重且药物治疗无效时可考虑腹腔置管引流，当液体潴留和严重肾功能下降时，需要进行血液透析或血液滤过。合并多脏器功能衰竭的患者应当入住监护病房。急性期/亚急性期患者在排除禁忌情况下，建议给予抗凝治疗。内科治疗效果不佳者，可行经颈静脉肝内门腔分流术(TIPS)控制顽固性腹水和门静脉高压。对于合并肝衰竭内科治疗不佳的患者，可考虑行肝移植术。


　　6.2 对症支持治疗


　　推荐意见(10)： 对症支持是PA-HSOS的基础治疗(B1)。


　　推荐意见(11)： 急性期/亚急性期PA-HSOS患者排除禁忌症后应尽早给予抗凝治疗，可选择单用低分子肝素或酌情联用华法林，亦可序贯口服华法林(B1)。


　　推荐意见(12)： 糖皮质激素、前列腺素E1等治疗PA-HSOS疗效尚不确定(D1)。


　　推荐意见(13)： 对于内科治疗效果不佳者，在充分评估获益及风险后，可考虑行TIPS 控制顽固性腹水和门静脉高压(B1)。


　　推荐意见(14)： 对于合并肝衰竭内科治疗无效的患者，可考虑行肝移植术(C1)。


　　7 展望


　　对于PA-HSOS，首先要加强宣传，引导人们在医师或药师指导下正规使用含PA植物，切勿私自口服。同时，应该通过基层社会管理的力量教育群众认识含PA植物的巨大危害，甄别参三七和土三七。PA-HSOS的发病机制、病情评估及治疗措施等方面还有许多不清楚的地方，有待进一步研究。


　　推荐意见(15)： 加强宣教，引导人们在医师或药师指导下正规使用含PA植物(A1)。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征诊断和治疗专家共识(2017，南京)》编写]


　　(本共识刊登于《临床肝胆病杂志》2017年第9期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.8.23