《睡眠呼吸疾病无创正压通气临床应用专家共识(草案)》(20...

戏曲凄凉

《睡眠呼吸疾病无创正压通气临床应用专家共识(草案)》(2017)要点


　　睡眠呼吸疾病(sleep related breathing，SRB)是一组睡眠中呼吸异常的疾病，伴或不伴清醒期呼吸功能异常。包括不同病因所致的睡眠呼吸暂停、睡眠低通气和睡眠低氧性疾病等。睡眠呼吸疾病是睡眠疾病中仅次于失眠的第二大类疾病。其患病率高，合并症多发，对健康危害严重，近年来已引起临床医学界的极大关注。包括持续气道正压通气(CPAP)在内的无创正压通气(NPPV)治疗可有效改善多种睡眠呼吸疾病的临床症状和生活质量，减少心脑血管和代谢相关等并发症的发生与发展。近20年来，随着NPPV临床适应证不断拓宽，治疗有效性和舒适度不断提高，接受治疗人群的迅速扩大，NPPV已经成为睡眠呼吸疾病首选和最主要的治疗手段。目前我国睡眠呼吸疾病的无创通气治疗还处于无章可循和随意性较强的欠规范状态，严重影响患者的治疗和无创通气领域的健康发展。


　　第一部分 睡眠呼吸疾病无创通气治疗总论


　　一、睡眠呼吸疾病的分类概要


　　1.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)： 即阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)，分为成人和儿童阻塞性睡眠呼吸暂停2种类型。


　　2.中枢性睡眠呼吸暂停综合征(CSAS)分为8种不同类型： (1)伴潮式呼吸的中枢性睡眠呼吸暂停;(2)不伴潮式呼吸的全身性疾病引发的中枢性睡眠呼吸暂停;(3)高原周期性呼吸致中枢性睡眠呼吸暂停;(4)药物或毒物致中枢性睡眠呼吸暂停;(5)原发性中枢性睡眠呼吸暂停;(6)婴儿原发性中枢性睡眠呼吸暂停;(7)早产儿原发性中枢性睡眠呼吸暂停;(8)治疗后中枢性睡眠呼吸暂停等。


　　3.睡眠相关性肺泡低通气疾病分为6种类型： (1)肥胖低通气综合征(OHS);(2)先天性中枢肺泡低通气综合征;(3)迟发型中枢低通气伴下丘脑功能障碍;(4)特发性中枢肺泡低通气;(5)药物或毒物致睡眠低通气;(6)疾病相关性睡眠低通气。


　　4.睡眠相关性低氧疾病： 目前尚无具体分型，特指由全身或神经系统疾病导致的睡眠低氧性疾病，可继发于气道、肺实质、胸壁、肺血管和神经肌肉等多种与呼吸相关的疾病。


　　5.单独症候群及正常变异：包括打鼾和睡眠呻吟。


　　二、NPPV呼吸机的常用工作模式及适应证


　　1.CPAP： 其特点是吸气相和呼气相为同一压力，在整个呼吸周期内持续提供一定水平的生理性正压，防止上气道阻塞和塌陷，维持上气道通畅。 适应证：OSAHS、OSAHS合并充血性心力衰竭、OHS、部分CSAS及慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)-OSA重叠综合征。


　　2.自动正压通气(APAP)： 自动感知上气道阻力、气体流量、鼾声及气流震动等的变化，由内置计算机系统针对每一个呼吸暂停或低通气事件，自动实时调整并输出足以消除低通气和呼吸暂停事件的最低有效治疗压力。适应证：不能耐受CPAP的OSAHS患者。体位、不同睡眠期变异、饮酒和药物等导致呼吸暂停状态不稳定的OSAHS患者。不推荐用于OSAHS伴有心肺疾病或与阻塞事件无关的夜间低氧的治疗。不推荐伴有合并症的OSAHS患者CPAP自我压力滴定。


　　3.双水平正压通气(BPAP)： 分别设定吸气压力(IPAP)和呼气压(EPAP)，具有压力随呼气和吸气时相自动转换功能。 适应证：(1)无备用频率(S模式)：不能耐受CPAP治疗OSAHS患者;OSAHS合并CSA、神经肌肉疾病、胸廓畸形、慢阻肺合并OSA(重叠综合征)及OHS。(2)有备用频率(ST模式)：CSA、治疗后CSAS、神经肌肉疾病、胸廓畸形、重度OHS和睡眠相关低通气疾病。


　　4.适应性伺服式通气(ASV)： 通过机内设置的气道内跟踪反馈系统，根据通气的变化自动适应性按需调节通气量和必要时自动发放正压通气，使通气频率和潮气量始终处于规律的平稳状态。适应证：中枢性睡眠呼吸暂停伴潮式呼吸(CSA-CSR)、充血性心力衰竭合并中枢性睡眠呼吸暂停(射血分数>45%)、治疗后中枢性睡眠呼吸暂停或与此有关的CPAP治疗后残余嗜睡及阿片类药物诱导的呼吸控制失调。


　　5.平均容量保证压力支持(AVAPS)： 采用双重控制原理，呼吸机可自动调整吸气压力以保证所预设潮气量，可根据实际潮气量的大小调整呼吸机吸气压力及吸气流速的变化，实现以最低气道压达到目标潮气量。适应证：重度OHS、重症慢阻肺、慢阻肺合并OSAHS及其他睡眠相关低通气如神经肌肉疾病、胸廓畸形所致限制性低通气等。


　　6.自动三水平呼吸模式(auto-trilevel PAP)： 呼气相前期输送压力相对较低的EPAP，呼气末适当提高EPAP，形成IPAP、EPAP和呼气末EPAP(EEPAP)3个水平压力。 适应证：伴高碳酸血症的OSAHS、慢阻肺、OSA-慢阻肺重叠综合征和OHS。


　　三、无创通气的临床路径


　　(一)基本路径


　　睡眠呼吸疾病的诊断及无创通气治疗需要严格遵照临床路径进行。


　　1.第1步： 首先根据临床表现、查体发现和常规实验室检查初步进行睡眠呼吸疾病的疾病分类，如OSAS、OHS和其他睡眠呼吸疾病，判断是否存在合并症、类型及严重程度。


　　2.第2步： 根据初步疾病分类进行整夜睡眠呼吸监测，拟诊睡眠低通气疾病或存在高CO2可能者，需要在睡眠呼吸监测同时进行睡眠期CO2监测，包括血气分析，经皮或呼气末CO2监测，为获得连续数据，推荐使用经皮和呼气末监测方法。


　　3.第3步： 确定为睡眠呼吸暂停综合征，要进一步区分阻塞性睡眠呼吸暂停、中枢性睡眠呼吸暂停或混合性睡眠呼吸暂停。确定睡眠低通气疾病或睡眠低氧疾病，确定其严重程度并进行病因分析，进一步明确诊断分型。


　　4.第4步： 根据睡眠疾病的具体诊断、疾病分型和严重程度进行无创通气治疗的压力滴定。滴定前需要明确呼吸机类型和治疗模式，滴定应在PSG监测下进行，还需明确是否需同步CO2水平监测(经皮或呼气末CO2水平监测)。睡眠呼吸暂停患者主要监测指标为AHI、最低和平均血氧饱和度，重度睡眠呼吸暂停患者和睡眠低通气患者需要根据患者CO2水平进行压力滴定。重度低氧患者在充分压力支持下依然不能消除低氧血症者需要酌情给予氧疗，以保持血氧饱和度达到90%为度，需注意避免因过度氧疗引起CO2潴留。


　　5.第5步： 压力滴定后需要拟定NPPV治疗处方，应包括呼吸机类型、通气模式、CPAP或BPAP治疗压力水平(IPAP/EPAP)、是否需要备用频率、备用频率具体数值、适合的连接面罩、是否给氧以及给氧浓度等指标。


　　6.第6步： 患者接受根据处方参数进行无创通气治疗后的1周内需进行疗效随访，并及时解决患者治疗中存在的问题。


　　(二)随访和管理


　　治疗初期需进行密切的随访工作并纳入长期管理，一般要求接受治疗的第1周、第1个月和第3个月时应进行严密的随访，了解患者治疗过程中有何不适，评估疗效、依从性及耐受性，将随访内容记录在病案中，并及时处理相关问题。长期管理是提高疗效的基础，每半年或1年应进行规律随访。外，还需教育患者自我监测和家属协助观察疾病进展，及时调整治疗策略。


　　(三)依从性提高策略


　　1.依从性良好的标准： 1个月内超过70%的夜晚接受NVVP治疗达每晚4 h以上。


　　2.提高依从性措施： 强调基于“生物-社会-心理医学模式”的综合策略。(1)医疗因素：①患者因素： ②治疗因素： (2)精神心理： (3)社会因素：


　　四、无创通气治疗中常见问题及对策


　　NPPV治疗必须在专业医务人员的指导下实施。遇到下列情况时，临床医师应根据患者的具体情况，权衡利弊，酌情选择应用：(1)X线胸片或胸部CT发现肺大疱;(2)气胸或纵隔气肿;(3)血压明显降低(血压<90/60mmHg);(4)急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定者;(5)脑脊液漏，颅脑外伤或颅内积气;(6)急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制者;(7)青光眼等。NPPV的长期治疗尚无严重不良反应，常见问题包括鼻面罩压迫、漏气、鼻部症状、幽闭恐惧感、机器噪音、觉醒反应及张口呼吸等，相应的处理措施详见表1。


　　第二部分常见睡眠呼吸疾病的NPPV治疗推荐意见


　　一、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征


　　1.临床获益： CPAP治疗可消除睡眠期低氧，纠正睡眠结构紊乱，提高睡眠质量和生活质量，降低相关合并症发生率和病死率。


　　2.适应证： (1)中、重度OSAHS(AHI≥15次/h);(2)轻度OSAHS(5次/h≤AHI<15次/h)但临床症状明显(如白天嗜睡、认知障碍及抑郁等)，合并或并发心脑血管疾病、糖尿病等;(3)OSAHS患者围手术期治疗;(4)经过手术或其他治疗[如悬雍垂颚扁桃体成形(UPPP)手术、口腔矫治器等]后仍存在的OSAHS;(5)OSAHS合并慢阻肺者，即“重叠综合征”。


　　3.呼吸机工作模式选择： (1)CPAP首选，包括合并心功能不全者。(2)APAP适用于CPAP不耐受者。体位、不同睡眠期变异、饮酒和药物等导致呼吸暂停状态不稳定的OSAHS患者等。(3)BPAP适用于治疗压力超过15cmH2O，或不能接受或不适应CPAP者及合并慢阻肺或肥胖低通气综合征的患者。


　　4.压力滴定： NPPV初始治疗需行压力滴定，即确定能够消除所有睡眠时相及不同体位发生


　　的呼吸事件、鼾声及恢复正常睡眠等的最低治疗压力。理想的治疗压力应满足下列条件：(1)消除不同睡眠期和各种体位的呼吸暂停及低通气事件，达到AHI<5次/h;(2)消除鼾声及气流受限;(3)消除微觉醒，恢复正常睡眠结构;(4)消除低血氧事件，维持夜问SaO2>90%。压力滴定一般在紧接前一天的PSG诊断后进行。


　　传统压力滴定 , 此法虽复杂但相对可靠。


　　分段压力滴定,即同一夜先进行PSG诊断分析，后实施压力滴定，分段滴定常规采取CPAP模


　　式。若滴定压力已达到15cmH2O仍不能消除阻塞性呼吸事件，考虑更换为BPAP模式，但为获取BPAP理想压力值，需再次进行整夜压力滴定。


　　APAP压力滴定推荐应用于无合并症的中重度OSAHS患者，而不推荐用于分段压力滴定及有合并心肺疾病者的压力滴定。


　　5.辅助治疗策略： (1)氧疗：在CPAP治疗的最初阶段，可能会出现SaO2波动，尤其是在REM睡眠期，甚至低于平均水平(90%)。若最初的CPAP治疗消除所有呼吸事件后，SaO2仍有较大幅度的降低，甚至致命性低氧血症，要辅以氧疗。对于合并慢阻肺、心力衰竭或神经肌肉疾患的OSAHS患者，首先需给予有效的治疗模式如BPAP，解决患者上气道塌陷，消除呼吸暂停事件，可在此基础上适当辅以氧疗。需要强调的是，氧疗期间应注意监测PaCO2的变化。(2)药物：经NPPV治疗后残余嗜睡的患者，除外由于依从性差以及合并其他睡眠疾病，如发作性睡病、周期性肢体运动障碍等因素，可服用改善嗜睡症状的药物如莫达非尼或阿莫达非尼。


　　二、中枢性睡眠呼吸暂停综合征


　　1.临床获益： NPPV治疗可降低CSA事件，改善夜问低氧血症，增加左心室射血分数，减少瓣膜反流，纠正通气血流比失衡，增加肺泡气-动脉氧分压差，降低夜间和日间的交感神经活性，提高生活质量。


　　2.呼吸机模式选择： (1)CPAP：CHF合并CSA、终末期肾功能不全患者在透析和夜间透析过程中及原发性CSAS;(2)BPAP(S/ST)：CHF合并CSA、治疗后中枢性睡眠呼吸暂停及其他类型CSA;(3)ASV：治疗后中枢性睡眠呼吸暂停及其他类型CSA。


　　3.高碳酸型CSA： 适应证：


　　4.非高碳酸型CSA： 适应证：


　　5.辅助治疗策略： (1)对于CHF相关CSA，推荐有指征应用氧疗。(2)对于原发性CSAS，可选择应用乙酰唑胺，尽管证据尚不充分;(3)对于原发性CSAS，若没有潜在的呼吸抑制因素，可选择使用唑吡坦和三唑仑片;(4)终末期肾功能不全患者在清醒时透析和夜间透析过程中还可选择应用氧疗和碳酸氢盐缓冲液。


　　三、睡眠相关低通气疾病


　　(一)概述


　　睡眠相关低通气的诊断标准为PaCO2(或其他替代监测方法：经皮CO2测定或潮气末CO2测定)上升至>55mmHg并持续超过10min或PaCO2 (或其他替代方法)睡眠期(与清醒期仰卧位相比)上升幅度>10mmHg并达到50mmHg以上且持续超过10min。


　　1.临床获益： (1)改善气体交换;(2)稳定和减缓对呼吸功能产生不良影响的原发疾病的进展;(3)改善慢性低通气的症状。


　　2.呼吸机模式选择： (1)CPAP。(2)BPAP(S/ST)：应用CPAP时低氧持续存在和CO2持续增高。S(无后备频率)：存在清醒期低通气(动脉血气分析、潮气末或经皮CO2测试，显示PaCO2≥45 mmHg);睡眠期PaCO2升高≥8mmHg或Sa02≤88%持续时间≥5min(夜问PSG记录持续>2h)且AHI<5次/h;ST(有后备频率)：应用无后备频率通气PaCO2升高≥8mmHg或SaO2≤88%持续时问≥5 min(夜间PSG记录持续>2h)。(3)AVAPS。


　　3.氧疗推荐意见：(1)指征：清醒状态SpO2<88%或睡眠过程中最佳的通气支持治疗状态，


　　SpO2<90%的时间≥5 min。(2)实施：给氧开始的流量为1L/min，之后每5分钟增加1L/min，直至Sp02>90%。


　　(二)常见睡眠低通气疾病治疗的推荐意见


　　1.OHS： OHS患者的特征为体重指数>30 kg/m2，日间CO2水平升高(PaCO2>45mmHg)，存在不能以其他原因解释的高碳酸血症，多数病例合并红细胞增多症、肺动脉高压和肺源性心脏病。OHS患者可同时合并多种睡眠呼吸障碍，表现为阻塞性呼吸暂停事件、阻塞性或中枢性低通气事件，因此治疗目标是纠正通气功能障碍，改善日间CO2水平。适应证：(1)出现日问高碳酸血症，动脉血气分析中PaCO2>45mmHg;(2)试用CPAP治疗无反应，在无上气道阻塞的情况下表现为睡眠时血氧饱和度持续较低;(3)尽管使用CPAP消除了阻塞性事件，夜问或日间CO，水平仍升高>8mmHg;(4)尽管CPAP依从性良好(每天>4 h)，仍存在持续显著的日问高碳酸血症。 呼吸机模式选择：(1)NPPV为首选治疗;(2)轻症者可选择CPAP作为初始治疗，短期内评价疗效，效果不佳者及时调整其他无创通气模式;(3)多数患者需使用BPAP(S/ST)或AVAPS治疗，并需PSG监测条件下进行压力滴定和疗效评价，部分患者BPAP治疗稳定后可切换为CPAP长期家庭治疗;(4)氧疗：40%～60%的患者可能需要在NPPV治疗的同时增加氧疗，至少在初始治疗时，一旦白天的呼吸衰竭被纠正，即可停止氧疗，合并中度或重度慢阻肺的患者，尽管应用有效的夜问治疗，白天仍会存在持续的低氧血症，如果达到日间氧疗的标准，可给予氧疗，但需注意C02监测;(5)90%以上合并OSAHS，选择BPAP治疗，压力滴定和实施：临床上超过30%的病例在急性失代偿事件发生时开始治疗，此时首选CPAP和BPAP，一旦病情稳定则需要按照流程来安排诊断和滴定试验。(1)初始治疗推荐CPAP模式，通过增加压力来消除呼吸暂停、低通气和气流受限。如果氧饱和度依然很差，需要应用BPAP，增加IPAP使氧饱和度>90%，应用最低的EPAP来消除阻塞性呼吸暂停和低通气。若已达到较高的压力(20～22cmH20)，而氧饱和度仍很低，则需增加氧疗。(2)BPAP用于严重的日间或夜间呼吸衰竭的患者(SpO2<80%或在应用cPAP的情况下PaCO2升高仍超过8 mmHg)。(3)初始治疗时应采用BPAP治疗者，12周以后可再次进行CPAP滴定，以明确CPAP的治疗反应。(4)OHS患者不适合进行自动压力滴定和居家睡眠监测(图2)。


　　2.神经肌肉疾病： 家庭无创通气治疗可以改善生活质量，延长寿命。此类患者肌肉张力下降，多元肺和胸廓结构病变，因此顺应性佳，所需压力小，可选择经口器连接。适应证：(1)明显的呼吸困难;(2)日间高碳酸血症;(3)有睡眠呼吸障碍的临床症状及睡眠呼吸监测证实存在睡眠呼吸障碍;(4)FVC占预计值%<50%;(5)SNP<40cmH2O或Plmax<40 cmH2O，如果呼吸肌未达到休息状态的时间超过10min，需要增加压力;(6)SpO2低于90%的时间达到或超过5min，或潮气量<6～8 ml/kg，需要增加压力;(7)即使患者需要每天持续24 h的通气治疗，依然推荐无创通气。呼吸机模式选择及实施：推荐使用BPAP/ST模式，需要注意以下事项：(1)确认患者能够在睡眠中持续触发呼吸机。若直立位较卧位VC明显下降、吸气肌力<预计值40%或特定的膈肌测试提示存在膈肌功能减弱，此时需采用S/T模式。(2)夜间监测NPPV，以便确保呼吸机能解决睡眠相关肺泡低通气。(3)通过EPAP滴定来防止上气道阻塞。EPAP水平不宜超过患者的需求，过高的EPAP可导致呼气困难或不舒适，尤其对于肌无力患者。(4)分别进行IPAP-EPAP压力滴定以提供足够的通气支持。(5)应根据患者舒适度来选择压力上升时问。(6)为改善存在微弱吸气努力时患者触发和呼吸交换，应注意减少面罩漏气。(7)需设置S/T模式，初始频率可基于安静、清醒放松时自发模式结果设定。


　　3.胸廓限制性疾病： 胸廓疾病对通气功能的影响取决于畸形的程度和最初发病年龄，单纯氧疗可能加重病情。适应证：(1)症状与体征：日常生活出现活动后气促，伴膈肌功能障碍的端坐呼吸。失眠、多梦、频繁微觉醒、夜间或晨起头痛。日间疲劳、困倦、嗜睡、乏力。认知功能下降，食欲不振和体重减轻。出现并发症，如呼吸道感染及肺源性心脏病的症状体征。(2)明确显著胸壁活动异常及肺容量或吸气压降低的临床诊断。(3)清醒时PaCO2≥45mmHg或睡眠监测显示夜间低通气或SpO2持续下降的证据，TcCO2或夜问PaCO2监测显示较日问升高≥8mmHg，或整夜TcCO2/PETC02>50 mmHg的时间大于TST的50%。(4)排除单纯OSA(即无低通气证据)，如果存在明显的OSA，应行CPAP滴定，以明确CPAP能否使呼吸和气体交换恢复正常。呼吸机模式选择及实施：所有发生慢性高碳酸呼吸衰竭患者都应接受家庭长期夜间NPPV治疗。单用NPPV不能纠正的低氧血症需联合氧疗。注意事项：(1)初始可行CPAP模式滴定消除呼吸暂停，当通气不足或SpO2持续下降，或CO2上升时，应该切换到BPAP。(2)滴定EPAP防止上气道阻塞，解除肺通气不足，吸气压应按需上升到25cmH20甚至更高16㈣J。(3)确保IPAP-EPAP差值从而保证足够的通气量。(4)如果不能触发呼吸机，特别是REM期，要努力减少漏气，并优化触发灵敏度，模式应该从S变为S/T。(5)若患者平均氧饱和度≤88%的时间超过总睡眠时问的30%，应增加氧疗。除非PaO2不能维持正常，很少需要长期氧气。(6)3个月后随访，若呼吸机最佳设定时仍不能控制REM期的低通气状态，需在专业治疗中心调整治疗方案。


　　4.慢阻肺： 目前对于慢阻肺清醒状态下存在高碳酸血症的稳定期患者并不推荐广泛应用NPPV治疗。然而对于合并OSA的患者(重叠综合征)，单纯氧疗可能使低通气恶化，因此建议应用NPPV。 适应证：(1)常规治疗措施通气功能改善欠佳者。(2)清醒静息状态下PaCO2≥55 mmHg的患者aCO2为50～54mmHg，伴夜间Sa02≤88%(吸氧≥2 L/min)持续5min;PaC02为50～54mmHg，反复因高碳酸血症呼吸衰竭住院需要机械通气治疗(≥2次/年)。(3)症状符合睡眠呼吸障碍，且对生活质量造成不良影响;或存在并发症，如肺动脉高压和(或)心力衰竭等。(4)整夜PSG显示夜间低通气/氧饱和度下降无法纠正，或单纯长期氧疗病情仍进展(基于CO2测量)。(5)存在严重呼吸肌无力需要通气支持者。呼吸机模式选择及实施：(1)重叠综合征：BPAP为长期治疗的首选策略，必要时联合氧疗。(2)CPAP适用于无CO2潴留、慢阻肺心功能不全患者及部分无条件应用BPAP者。(3)AVAPS适用于重度慢阻肺或病情进展者。(4)ASV不适合治疗慢阻肺。(5)长期的NPPV治疗需要个体化实施。压力滴定：(1)设置EPAP抵消内源性PEEP，减少呼吸做功。除非有证据显示存在明显肺动态过度充气，EPAP设定4～6cmH2O较为适宜。(2)避免盲目增加EPAP，因为压力超过一定水平可能增加肺容量，反而加重动态过度充气。(3)因上气道完全或部分阻塞出现无效触发(无漏气情况)时，需进一步增加EPAP。(4)慢阻肺患者存在其他并发症，如肥胖或OSAHS，为解决上气道阻塞可能需要更高水平的EPAP。(5)增加IPAP-EPAP差值以消除肺泡通气不足，从而确保有效通气量。(6)吸氧：使氧饱和度维持在88%～92%之间。


　　小结与展望


　　综上所述，NPPV在睡眠呼吸疾病治疗领域的应用逐渐在前进中拓展，关于适应证，应用规范和随访等诸多方面均有待于进一步完善，建议临床工作者在应用此共识的同时，总结和积累经验，将共识不断丰富和完善。


　　附录1 诊断名词


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《睡眠呼吸疾病无创正压通气临床应用专家共识(草案)》(2017)编写]


　　(本共识刊登于《中华结核和呼吸杂志》2017年第9期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.9.30