《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2017年版)》要点

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《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2017年版)》要点


　　前言


　　我国已步入老龄社会，至2015年底，全国60岁及以上老年人口2.22亿人，占总人口的16.1%，其中65岁及以上人口1.4386亿人，占总人口的10.5%。高血压是导致心脑血管疾病的独立危险因素，是老年人致死、致残的重要原因。由于老年人高血压的发病机制、临床表现等具有特殊性，应重视群体特征和治疗措施的个体化。


　　老年高血压的定义及测量


　　一、老年高血压的定义


　　年龄≧60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≧140mmHg和/或舒张压≧90mmHg。若收缩压≧140mmHg,舒张压<90mmHg,定义为单纯收缩期高血压(ISH)。


　　二、老年人血压测量


　　准确测量对于老年高血压至关重要，需注意以下为题： (1)测前需静坐5min，坐位测压时将血压袖带于心脏保持同一水平; (2)非诊室检测(特别是家庭自测血压)有助于提高血压评估的准确性; (3)首次就诊应测量双侧上臂血压; (4)首次就诊或调整治疗方案后需测卧立位血压; (5)家庭自测可测量2～3次取平均值; (6)测量血压时测量脉率。


　　不同测量方法的需要正常值： 诊室血压：<140/90mmHg，家庭自测血压<135/85mmHg,24h平均血压<130/80mmHg,24h动态血压清醒时平均血压<135/85mmHg。


　　老年高血压的流行病学与防治现状


　　老年高血压的特点


　　一、病理生理特点


　　随着年龄增长，老年人动脉壁弹力纤维减少、胶原纤维增加导致动脉硬化、血管顺应性降低。


　　老年人心脏结构改变，导致老年高血压患者心脏舒张和收缩功能下降，左心室收缩末压升高、心脏负荷增加、心房扩大，更容易发生心功能不全和心律失常。增龄相关的肾脏结构改变导致肾功能减退，长期的高血压加剧肾功能的减退。


　　老年高血压患者对血压波动缓冲能力及调节能力降低。老年高血压患者常伴有动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)，当血压急剧波动时，发生心脑血管事件的风险增加。老年患者多病并存，互为因果，导致心脑血管及相关事件增加;老年人容易发生低血容量;在治疗过程中易发生血压波动和药物不良反应。


　　二、老年高血压的临床特点


　　1. 收缩压增高为主：


　　2. 脉压增大：


　　3. 血压波动大：


　　4. 易发生体位性低血压：


　　5. 常合并餐后低血压：


　　6. 常见血压昼夜节律异常：


　　7. 老年人诊室高血压常见：


　　8. 常与多种疾病并存：


　　9. 容易漏诊、误诊的高血压：


　　(1)继发性高血压常见：


　　(2)隐匿性高血压：


　　(3)假性高血压：多见于严重动脉硬化老年患者


　　老年高血压降压治疗的主要临床依据


　　老年人降压治疗目标及诊治流程


　　老年高血压治疗的主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心脑血管事件和死亡的风险。≧65岁老年人推荐相应控制目标<150/90mmHg，若能够耐受可降低至140/90mmHg以下。对于收缩压140～149mmHg的老年患者，可考虑使用降压药物治疗，在治疗过程中需要监测血压变化以及有无心、脑、肾灌注不足的临床表现。


　　对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，建议采取个体化、分级达标的治疗策略：首先将血压降低至<150/90mmHg，耐受良好者可降低至<140/90mmHg.对于年龄<80岁且一般状况好、能耐受降压的老年患者，可降低至<130/80mmHg;≧80岁的患者，建议降至<150/90mmHg，如能耐受降压治疗，可降至<140/90mmHg。对于有症状的颈动脉狭窄患者，降压治疗应慎重，不应过快过度降低血压，如能耐受可降低至<140/90mmHg。过度降压不利于各重要脏器的血流灌注，增加了老年人晕厥、跌倒、骨折和死亡的风险。对于伴有缺血性心脏病的老年高血压患者，在强调收缩压达标的同时应关注舒张压，舒张压低于60mmHg时应在密切监测下逐步达到收缩压目标。降压药物的降压幅度与基线血压水平相关，基线血压越高其降压幅度越大。降压药物更多降低收缩压、对舒张压的降幅小。老年患者降压应强调收缩压达标，强调在患者能耐受的前提下逐步降压达标，避免过快、过度降低血压。


　　老年高血压患者常合并多种疾病，存在多种心脑血管疾病的危险因素和/或靶器官损害，多数患者需联合使用两种或以上降压药草能达到降压目标。应根据患者个体特征、并存的临床疾病级合并用药情况合理选择降压药物，同时评估并干预心脑血管病危险因素。降压药应从小剂量开始，逐渐增加剂量或种类，逐步使血压达标。对于体位性血压变化明显者应监测坐、立、卧位血压。


　　诊治流程见图1.


　　老年高血压的治疗


　　一、非药物治疗


　　1. 限盐：


　　2. 平衡膳食：


　　3. 戒烟、避免吸二手烟：


　　4. 限制饮酒：


　　5. 适度减轻体重：


　　6. 坚持规律有氧运动：


　　7. 保持心理健康：


　　二、降压药物治疗


　　1. 常用降压药物：


　　(1)CCB： 长效二氢吡啶类CCB降压疗效好，适用于低肾素或低交感活性的患者，无绝对禁忌证，不良反应少。


　　(2) 利尿剂： 推荐用于老年高血压患者的初始及联合降压治疗，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。常用小剂量噻嗪类利尿剂(如氢氯噻氢6.25～12.5mg/d、吲达帕胺1.25～2.5mg/d)。大剂量利尿剂长期使用增加电解质、糖脂代谢异常的风险，需监测肾功能及电解质，避免发生低血钾和高尿酸血症。eGFR<30ml·min-1·1.73m-2时应使用袢利尿剂。


　　螺内酯、阿米洛利等可用于继发性或顽固性高血压的治疗。


　　(3)ACEI或ARB： 推荐用于糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。使用时需排除双侧重度肾动脉狭窄、监测血钾及血肌酐、eGFR水平，血钾>5.5mmol/L时禁用。eGFR<30ml·min-1·1.73m-2患者慎用。


　　推荐ACEI用于伴有冠心病、心功能不全的老年高血压患者，不能耐受者使用ARB。


　　(4)β-受体阻滞剂： 如无禁忌证，推荐用于合并冠心病、慢性心功能不全、快速心律失常、血压波动大伴交感神经活性高的老年高血压患者。禁用于病窦综合征、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者。


　　(5)α-受体阻滞剂： 伴有前列腺增生症状的老年高血压患者可使用。


　　2. 降压药物联合治疗： 当单药常规剂量不能达到降压目标时，应联合服用2种或以上的降压药物使血压达标。


　　三、老年高血压合并疾病的降压目标及药物选择


　　老年高血压患者常伴发冠心病、心功能不全。脑血管病、慢性肾脏病、糖尿病等，应根据个体特点选择降压治疗方案(表1)。


　　四、高龄及虚弱老年高血压患者的降压治疗


　　高龄(80岁或以上)老年人群，如果健康状况良好，建议降血压控制在150/90mmHg以内，如果患者能耐受，可降至<140/80mmHg。高龄患者选择降压药物应更谨慎，从小剂量开始，尽量避免血压降低速度过快和大幅度血压波动，警惕体位性低血压与餐后低血压，根据患者对降压药的反应调整剂量或种类。


　　老年人虚弱的定义尚不统一，一般是指具备以下3项或以上临床特征： (1)一年内不明原因体重减轻≧5kg;(2)自觉疲乏无力;(3)握力降低;(4)行走速度慢;(5)体力活动下降。 定义虚弱的老年人，应根据综合评估结果确定降压治疗方案，部分患者需维持较高的血压以保证组织器官的灌注，应避免血压过低和血压波动过大。


　　老年高血压患者的综合管理


　　老年高血压患者的血脂、血糖管理及抗栓治疗原则与一般成年人相似，参见相关指南。应关注老年患者的特殊性： (1)老年高血压合并血脂异常的患者可从他汀类药物治疗中获益。通常，中小剂量的他汀类药物治疗可使多数老年患者的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇达标。老年人服用多种药物，需注意药物间相互作用; (2)低血糖对老年人危害更大，使用降糖药物时应加强血糖监测，尽量避免使用容易发生低血糖的降糖药。健康状况差的老年患者，糖化血红蛋白控制目标可放宽至7.5%～8.0%; (3)心脑血管病高风险的老年高血压患者使用小剂量阿司匹林可降低心脑血管事件的风险，但应在认真评估获益明显超过风险、不存在出血高危因素、血压控制良好(<150/90mmHg)时使用、用药过程中应监测出血倾向及不良反应。


　　结语


　　老年高血压患者的降压治疗降低靶器官损害、心脑血管事件及死亡的风险。目前，我国老年高血压患者的治疗率、控制率和达标率均较低，希望借助老年高血压诊断与治疗中国专家共识的推广，使更多老年高血压患者从降压治疗中获益，做好心脑血管疾病的防治工作。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2017年版)》编写]


　　(本共识刊登于《中华内科杂志》2017年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.11.16