《神经认知障碍精神行为症状群临床诊疗专家共识》(2017)...

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《神经认知障碍精神行为症状群临床诊疗专家共识》(2017)要点

　　精神行为症状群(neuropsychiatric syndrome，NPS)可见于神经认知障碍的不同时期，包括轻度行为损害(MBI)与痴呆精神行为症状群(BPSD)。MBI是较认知障碍出现更早的行为和情感症状，如动机缺乏、情绪不稳定、冲动控制障碍、社交不适切、异常的信念和观念等，可增加个体发生痴呆的风险，或者是痴呆的早期症状。BPSD可出现在痴呆病程中的任何阶段，其可加重患者的社会生活功能障碍，给患者本人、家属和照料者造成较大的心理痛苦，影响生活质量，增加了医疗和照护负担，这往往也是患者接受住院治疗的主要原因，是痴呆临床治疗的重点和难点。


　　一、概述


　　(一)流行病学概况


　　BPSD患病率因采用的评估工具、评估对象来 源不同而有所差异。


　　(二)发病机制概况


　　1. 生物学因素：


　　2. 心理学因素：


　　3. 社会学因素：


　　二、主要临床表现


　　临床实践中，BPSD可见于不同亚型的痴呆患者(表1)。依据症状出现频率、影响他人程度以及潜在风险可将BPSD分为需要紧急精神药物治疗和仅在需要时在非药物干预基础上联合短期精神药物干预，以及仅需非药物干预等3类症状群;具体见表2。


　　(一)需要紧急精神药物治疗的症状


　　1. 攻击行为：


　　2. 激越：


　　(二)仅在需要时在非药物干预基础上联合短 期精神药物干预的症状


　　1. 妄想：


　　2. 幻觉：


　　3. 抑郁：


　　4. 焦虑：


　　5. 睡眠紊乱：


　　6. 脱抑制：


　　(三)仅需非药物干预的症状


　　1. 错认：


　　2. 游荡：


　　3. 淡漠：


　　4. 进食行为改变：


　　三、临床评估


　　(一)精神与行为症状背景信息


　　1. 生物因素：


　　2. 心理因素：


　　3. 社会与环境因素：


　　(二)量表评估


　　比较常用的BPSD评估工具见表3。


　　四、临床管理原则与方法


　　(一)管理原则


　　BPSD的管理应遵循个体化原则，贯穿痴呆的全病程，即从无症状期的预防直至严重行为紊乱的干预。目标为减轻或缓解症状强度或频率、照料者负担，改善患者及照料者生活质量。在抗痴呆药使用的基础上，临床首选非药物干预，只有当非药物干预无效或者BPSD严重影响患者的生活，影响治疗依从性，患者难以服从照料或者存在紧急情况或安全问题时才使用药物治疗。


　　(二)基本过程


　　推荐采用描述行为(describe)-调查原因(investigate)-制定方案(create)-评价效果(evaluate)过程(即DICE)。


　　1. 描述行为(D)：


　　2. 调查原因(I)：


　　3. 制定方案(C)：


　　4. 评价效果(E)：


　　(三)非药物干预


　　非药物干预强调以人为本。采用非药物干预措施在很大程度上可能促进应对和改善功能、增加社会活动和体力活动、增加智能刺激、减少认知问题、处理行为问题、解决家庭冲突和改善社会支持。面向患者的非药物干预方法有环境治疗、感官刺激治疗、行为干预、音乐治疗、舒缓治疗、香氛治疗、认可疗法、认知刺激治疗等多种形式。另外， 面向照料者的支持性干预同等重要。制定和实施非药物干预技术时尤其应注意个体化特点。


　　(四)药物治疗


　　1. 抗痴呆药： 抗痴呆药不仅在一定程度上能够 改善痴呆患者认知功能或者延缓认知功能衰退，而且对部分精神与行为症状也具有一定的改善作用。胆碱酯酶抑制剂，如多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏对痴呆患者出现的幻觉、淡漠、抑郁等行为症状有较好的疗效;N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，如美金刚对重度痴呆患者激越和攻击行为具有一定改善作用。


　　当非药物干预与抗痴呆药治疗无效时，或者遇到以下严重且紧急的情况，建议合并使用精神药物：(1)重性抑郁发作伴或不伴自杀观念;(2)造成伤害或有极大伤害可能的精神病性症状;(3)对自身和他人安全造成风险的攻击行为。采用精神药 物治疗时应持续进行监测，推荐规律地每隔一段时间(如每3个月)考虑是否可减小剂量或停用药物。


　　2. 抗精神病药： 第2代抗精神病药对精神行为症状部分有效，其疗效证据相对较强。


　　3. 抗抑郁药： 如SSRIs等，对痴呆患者抑郁症状的疗效有限。西酞普兰可能有望用于痴呆激越症状的治疗，但治疗过程中需监测QT间期。


　　4. 心境稳定药： 丙戊酸盐对冲动和激越行为的疗效尚需进一步系统研究。


　　(五)专业照护与照护者支持


　　多学科团队协作的专业照护质量与BPSD的管理关系密切。推荐将照护者教育和支持列入BPSD 管理常规工作，内容包括为其提供减压或认知重塑技术的培训，指导管理行为症状的解决问题特殊 技能，加强与痴呆患者的交流，改善家庭照护环境等。


　　五、总结


　　痴呆的精神行为症状临床诊疗过程中应同时关注生物、心理、社会因素在症状发生发展中的影响，加强全面评估，实施个体化干预原则。在抗痴呆药治疗的基础上，首选非药物手段，对于非药物干预治疗效果不佳的症状，遵循小剂量起始，并根据治疗反应以及不良反应缓慢逐渐增量的原则选择精神药物对症治疗。此外，BPSD的管理需要多学科团队密切协作，并且还需要为照护者提供必要的教育和支持。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《神经认知障碍精神行为症状群临床诊疗 专家共识》(2017)编写]


　　(本共识刊登于《中华精神科杂志》2017年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.11.21