《多系统萎缩诊断标准中国专家共识》(2017)要点

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《多系统萎缩诊断标准中国专家共识》(2017)要点

　　多系统萎缩(multiplesystematrophy,MSA)于1969年被首次命名,是一种中老年起病,以进展性自主神经功能障碍,伴帕金森症状、小脑性共济失调症状及锥体束征为主要临床特征的神经系统退行性疾病。 最初,MSA分为橄榄脑桥小脑萎缩、黑质纹状体变性和Shy-Drager综合征3种亚型。 但MSA的自主神经症状多伴有帕金森症状和/或小脑性共济失调症状表型, 因此,1998年Gilman等将MSA改分为MSA-P亚型和MSAC亚型,取消了Shy-Drager综合征的称谓。MSA平均发病率为0.6～0.7/10万人,患病率为3.4～4.9/10万人,40岁以上人群中患病率为7.8/10万人,50岁以上人群中患病率为 3/10万人, 我国目前尚无确切的流行病学资料。MSA病因尚未明确,普遍认为该病是一种散发性疾病,但遗传因素也可能参与了MSA的发病机制。 MSA目前被认为是一种少突胶质细胞α-突触核蛋白病,其病理学特征是在少突胶质细胞胞浆内出现以α-突触核蛋白为主要成分的包 涵体。MSA症状多样,病情进展快,易被误诊为帕金森病(PD)或特发性晚发型小脑性共济失调 (ILOCA),迄今缺乏有效的治疗手段。


　　MSA的诊断仍以病理诊断为“金标准”,临床尚缺乏客观的生物学标志。


　　一、临床表现


　　MSA临床表现为不同程度的自主神经功能障碍、帕金森症状、小脑性共济失调症状和锥体束征


　　等。早期出现严重的进展性的自主神经功能障碍是MSA的主要特征,而患者自主神经功能障碍的进展速度越快预示着预后不良,患者寿命将缩短2.3年,部分MSA患者在运动症状前可出现性功能障碍、尿频、尿急、尿失禁或尿潴留、体位性低血压、吸气性喘鸣以及快动眼期睡眠行为障碍(RBD)等非运动症状。


　　1. 运动症状： (1) MSA-P亚型以帕金森症状为突出表现,主要表现为运动迟缓,伴肌强直、震颤或姿势不稳; 但帕金森病的“搓丸样” 震颤少见,50%患者出现不规则的姿势性或动作性震颤。


　　2. 自主神经功能障碍： MSA-P亚型和MSAC亚型患者均有不同程度的自主神经功能障碍,最常累及泌尿生殖系统和心血管系统。


　　3. 其他症状： 睡眠障碍是MSA患者早期出现的特征性症状,主要包括 RBD、睡眠呼吸暂停、白天过度嗜睡及不宁腿综合征。


　　二、辅助检查


　　1. 神经影像学检查：


　　(1)结构影像学：


　　(2)功能影像学：


　　2. 自主神经功能检查：


　　(1) 膀胱功能评价：


　　(2)心血管自主反射功能评价：


　　(3)呼吸功能评价：


　　(4)睡眠障碍评价：


　　(5)肛门-括约肌肌电图(EAS-EMG)：


　　(6)体温调节功能评价：


　　(7)反射定量检测可发现MSA皮肤节后交感神经纤维保留。


　　3. 123I-间碘苄胍(123I-MIBG)心肌显像： 可区分自主神经功能障碍是交感神经节前还是节后病变 。


　　4. 神经心理检测： 评估MSA患者的认知能力、精神状态有助于其鉴别诊断。


　　5. 基因检测： 目前MSA疾病尚无明确的致病基因,但研究发现SNCA基因、COQ2基因变异位点可增加 MSA的发病风险。


　　三、诊断


　　1. 诊断标准： 目前MSA的诊断主要参考2008年Gilman等提出的第2版诊断标准。该诊断标准将MSA分为“可能的”(possible)、“很可能的”(probable) 和“确诊的”(definite)3 个等级,见表1。


　　2. 支持诊断的临床特征： (1)口面肌张力障碍;(2)不同程度的颈部前屈;(3) 严重躯干前曲可伴 Pisa综合征;(4)手或足挛缩;(5)吸气性叹息;(6)严重的发音困难;(7)严重的构音障碍;(8)新发或加重的打鼾;(9)手足冰冷;(10)强哭强笑;(11) 肌阵挛样姿势性或动作性震颤。


　　3. 不支持诊断的临床特征： (1) 典型的“搓丸样”静止性震颤;(2)临床上显著的周围神经病变表现;(3)发病年龄大75岁;(4)共济失调或帕金森综合征家族史;(5)痴呆(符合美国精神障碍诊断统计手册第4版诊断标准);(6)白质损害提示为多发性硬化;(7)非药源性幻觉。


　　四、评估量表


　　欧洲多系统萎缩研究组于2004年建立了统一多系统萎缩评价量表(UMSARS),以 Hoehn-Yahr 帕金森病分级、Schwab-England日常生活能力评分量表(ADL)、 帕金森病统一评价量表(UPDRS)、国际协作共济失调评价量表(ICARS)和复合自主神经系统量表(COMPASS)等作为核心内容。


　　表1 MSA 等级的诊断标准


　　可能的MSA


　　散发、进展性,成年(30 岁以上) 起病,并具备以下特征：


　　1. 具有下面两项之一：


　　(1) 左旋多巴反应不良性帕金森综合征(运动迟缓,伴肌强直、震颤或姿势不稳);


　　(2) 小脑功能障碍(步态共济失调,伴小脑性构音障碍、肢体共济失调或小脑性眼动障碍)。


　　2. 至少有下列1项自主神经功能不全的表现:


　　(1)无其他病因可以解释的尿急、尿频或膀胱排空障碍,勃起功能障碍(男性);


　　(2)体位性低血压(但未达到“很可能的”MSA的诊断标准)。


　　3. 至少有1项下列表现:


　　(1)可能的MSA-P或 MSA-C： ①巴宾斯基征阳性,伴腱反射活跃;②喘鸣;


　　(2)可能的MSA-P： ①进展迅速的帕金森症状;②对左旋多巴不敏感;③运动症状发作3年


　　内出现姿势不稳;④小脑功能障碍;⑤运动症状发作5年内出现吞咽困难;⑥MRI表现为壳核﹑小 脑中脚﹑脑桥或小脑萎缩;⑦18F-FDG-PET表现为壳核、脑干或小脑低代谢。


　　(3)可能的MSA-C： ①帕金森症状;② MRI表现为壳核﹑小脑中脚或脑桥萎缩; ③18F-FDG-PET表现为壳核﹑脑干或小脑低代谢;④SPECT或PET表现为黑质纹状体突触前多巴胺能 纤维去神经改变。


　　很可能的MSA


　　散发、进展性,成年(30 岁以上)起病,并具备以下特征：


　　1. 具有下面两项之一：


　　(1)左旋多巴反应不良性帕金森综合征(运动迟缓,伴肌强直、震颤或姿势不稳);


　　(2)小脑功能障碍(步态共济失调,伴小脑性构音障碍、肢体共济失调或小脑性眼动障碍)。


　　2. 至少有1项以下自主神经功能障碍的表现：


　　(1)尿失禁(不能控制膀胱排尿,男性合并勃起功能障碍);


　　(2)体位性低血压(站立3min收缩压下降≥30mmHg和(或)舒张压下降≥15mmHg)。


　　确诊的MSA


　　需经脑组织尸检病理学证实在少突胶质细胞胞浆内存在以α-突触核蛋白为主要成分的嗜酸性


　　包涵体(GCIs),并伴有橄榄脑桥小脑萎缩或黑质纹状体变性


　　五、鉴别诊断


　　通常临床诊断为 MSA 时需要与特发性晚发型小脑性共济失调 (ILOCA)及PD相鉴别：


　　另外,MSA-P 亚型应与其他帕金森综合征如进行性核上性眼肌麻痹(PSP)、皮质基底节变性 (CBD)相鉴别：


　　MSA还应与脆性X相关震颤/共济失调综合征(FXTAS)相鉴别：


　　六、小结


　　MSA是一组中老年起病的神经系统变性疾病,病因尚未明确,病程进展较快,预后较差,目前尚无特异性治疗,以对症治疗为主。诊断上现以临床诊断为主,发病早期易与PD、ILOCA等疾病混淆,鉴别诊断存在一定的困难。 随着研究进展,国内外已有较多文献报道MRI、PET及肛门括约肌肌电图对MSA与PD及ILOCA的辅助诊断与鉴别诊断有一定价值。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《多系统萎缩诊断标准中国专家共识 》(2017)编写]


　　(本共识刊登于《中华老年医学杂志》2017年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.11.21