《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017年修订版)...

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《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017年修订版)》要点

　　一、前言


　　2型糖尿病(T2DM)患者合并血脂异常,可进一步增加大血管和微血管并发症的风险。


　　相较于2011版《专家共识》,本共识中我们对下列内容进行了更新：


　　(1)血脂异常特点及流行病学中补充了中国血脂研究的数据。


　　(2)对于国外指南建议非空腹血脂监测,本共识未做推荐。


　　(3)ASCVD危险度评估和治疗目标中更新危险因素。


　　(4)对T2DM患者的血脂管理的流程图进行合并,更简单明了,易于操作。


　　(5)基于疗效、耐受性及治疗费用的考虑,中国证据显示中等强度他汀类药物治疗适合于我国多数T2DM 合并血脂异常患者。


　　(6) 经过中等强度的他汀类药物治疗后非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)仍不达标者,特别是三酰甘油(TG)≧2.3mmol/L,可在他汀类药物治疗基础上加用贝特类药物,如非诺贝特或苯扎贝特,或高纯度鱼油。


　　(7)胆固醇吸收抑制剂依折麦布和人类前蛋白转化酶枯草溶菌素 9(PCSK9)抑制剂可作为他汀不耐受或单药治疗低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)不能达标时的联合用药。


　　(8)对于T2DM患者特殊情况下的血脂管理,如合并肝病或肝功能异常、合并慢性肾脏病( CKD)、老年T2DM时的处理进行了更新。


　　(9)评价了长期服用他汀类药物对血糖影响和增加新发糖尿病风险的获益和风险。


　　(10)本共识增加T2DM患者常用药物对血脂的影响。


　　二、T2DM患者的血脂异常特点及流行病学


　　推荐1： T2DM患者的血脂谱以混合型血脂紊乱多见,其特征性的血脂谱包括： (1)空腹和餐后 TG水平升高,即使在空腹血糖和TG水平控制正常后往往还存在餐后高TG血症;(2)HDL-C水平降低;(3)血清总胆固醇(TC)水平和LDL-C正常或轻度升高,且LDL-C发生质变,小而致密的LDL-C水平升高;(4)富含TG脂蛋白的载脂蛋白(apo)B-100和apoB-48水平升高, apo-CⅢ水平升高,apo-CⅡ/apo-CⅢ以及apo-CⅢ/apo-E的比值升高。


　　推荐2： 中国T2DM患者合并血脂异常的比例高,治疗率、达标率低,临床上应加强对T2DM患者的血脂管理。


　　三、T2DM 患者血脂检测时机及监测频率


　　推荐3： 在确诊T2DM的同时均应检测患者的空腹血脂谱(包括TG、TC、HDL-C和LDL-C)(推荐;E级证据)。


　　推荐4： 对于血脂位于正常范围内的患者,如果无其他心血管风险,在T2DM治疗过程中每年至少要进行1次血脂谱的检测;如果伴有多重心血管风险因素,则在诊断T2DM后每3个月监测血脂谱 1次。 对于合并血脂谱异常的T2DM患者,则在起始生活方式干预和药物治疗,以及药物剂量调整期间每1～3个月监测1次血脂谱,此后则建议每3～12个月监测1次血脂谱。


　　四、T2DM患者的ASCVD危险度评估和治疗目标


　　推荐5： T2DM患者ASCVD高危人群调脂的主要目标为LD-C<2.6 mmol/L,次要目标 Non-HDL-C <3.4mmol/L,其他目标 TG<1.7mmol/L。


　　推荐6： T2DM患者ASCVD极高危人群调脂的主要目标为LDL-C<1.8mmol/L,次要目标Non-HDL-C<2.6mmol/L,其他目标TG<1.7mmol/L。


　　五、T2DM合并血脂异常患者的血脂管理


　　(一)T2DM患者的血脂管理流程


　　推荐7： 所有T2DM合并血脂异常患者均应进行生活方式干预,在此基础上血脂仍未达标者接受中等强度的他汀类药物治疗。 若他汀类药物不耐受,则换用另一种他汀类药物、减低他汀剂量或给药频次、或小剂量他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或PCSK9抑制剂。 若LDL-C未达到预期目标,则进一步强化调整生活方式,并中等强度他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或PCSK9抑制剂。 若他汀治疗前TG>5.6mmol/L,服用降TG药物(如贝特类或高纯度鱼油),以减少发生急性胰腺炎的风险;若他汀治疗后TG≧2.3mmol/L,可在他汀类药物治疗基础上合用贝特类或高纯度鱼油。


　　(二)生活方式干预


　　推荐8： T2DM患者的血脂管理均应以生活方式干预为基础,并贯穿T2DM治疗的全过程(推荐;A级证据)。


　　(三)调脂药物治疗


　　1. 降胆固醇治疗


　　推荐9： 对于绝大多数T2DM患者,中等强度他汀(可使LDL-C水平降低30%～50% )是可选的降胆固醇治疗药物(推荐;A级证据)。


　　2. 降TG治疗


　　推荐10： 如果患者TG>5.6mmol/ L时,可在生活方式干预的基础上首选降TG药物治疗(如贝特类,或高纯度鱼油),以减少发生急性胰腺炎的风险(推荐;C级证据)。 经过中等强度的他汀类药物治疗后 non-HDL-C仍不达标者,特别是 TG≧2.3mmol/L,可在他汀类药物治疗基础上加用贝特类药物(建议;B级证据)。


　　2. 其他药物


　　推荐11： 胆固醇吸收抑制剂依折麦布和PCSK9抑制剂可作为他汀不耐受或单药治疗LDL-C不能达标时的联合用药(建议;A级证据)。


　　(四)长期维持治疗


　　推荐12： T2DM血脂异常患者的调脂治疗在血脂达标后,仍需长期维持治疗(推荐;A级证据)。


　　(五)提高患者治疗依从性


　　六、T2DM患者特殊情况下的血脂管理


　　(一)T2DM合并肝病或肝功能异常


　　推荐13： 当血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)或天门冬氨酸氨基转移酶(AST)<2.5×正常上限值( ULN),同时总胆红素(TBil)正常,可观察,无需调整剂量;如血清ALT或AST 2.5～3.0×ULN 时,可减量;如血ALT或AST≧3.0×ULN时,应停药;当ALT恢复正常时,可酌情再次加量或换药。


　　(二)T2DM合并CKD


　　推荐14： 当合并CKD1～2 期,他汀类药物的使用无须减量;当合并CKD3期,除普伐他汀限制使用,阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀均无须减量当合并CKD4期,阿托伐他汀可无须减量,辛伐他汀应减量使用,而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均应限制使用;当合CKD5期,透析前使用他汀治疗的患者,他汀类药物谨慎续用;不推荐在此期起始他汀治疗。


　　(三)老年T2DM


　　需注意药物间的相互作用和不良反应;调脂药物剂量的选择需要个体化,起始剂量不宜太大;当老年患者年龄>75岁时,不推荐高强度他汀治疗,推荐中等强度他汀治疗,并根据治疗效果调整调脂药物剂量和监测肝肾功能、肌酸激酶。


　　七、 T2DM患者血脂管理中药物不良事件的监测和处理


　　推荐15： 大多数患者对他汀类的耐受性良好。


　　推荐16： 在服用他汀类药物期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时, 应及时监测肌酸


　　激酶(CK),注意排除甲状腺功能低下、过度运动等导致的肌肉症状和/或肌酶升高。如果发生或高度怀疑肌炎,应立即停止他汀治疗。


　　推荐17： 长期服用他汀类药物可能引起血糖异常和增加新发糖尿病的风险。


　　推荐18： Meta分析和中国多中心研究数据显示,他汀与非诺贝特联用,可进一步改善血脂谱、显著提高血脂达标率,且耐受性良好。 因此,可使用他汀与非诺贝特合用,避免与吉非贝齐合用,应用时应加强临床监测,警惕不良反应的发生。


　　八、T2DM患者常用药物对血脂的影响


　　推荐19： 在临床中,T2DM患者一些常用的药物会影响患者的血脂水平,临床医师在处方药物时应该考虑到这些潜在的药物作用。


　　九、T2DM患者的血脂异常预防策略


　　推荐20： 治疗性生活方式改变不仅是治疗T2DM患者血脂异常的基础,更是预防T2DM患者血脂异常的根本手段。


　　十、总结


　　总之,遵循专家共识中血脂异常的个体化处理原则,确定 T2DM 患者调脂治疗的具体目标值,选用合适的调脂药物、剂量及疗程,是改善 T2DM 伴血脂代谢异常患者临床预后的关键所在。 他汀类药物是首选的降脂药物,在兼顾疗效、安全及费用的基础上可选用中等强度他汀,适合大部分 T2DM 合并血脂异常患者降脂治疗。 若血脂未达预期目标,则在强化生活方式干预的同时,加用其他非他汀类药物如贝特类药物或依折麦布。 血脂达标后,仍需长期维持治疗。 治疗性生活方式改变不仅是治疗T2DM患者血脂异常的基础,更是预防T2DM患者血脂异常的根本手段。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017年修订版)》编写]


　　(本共识刊登于《中华内分泌代谢杂志》2017年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.11.27