《中国持续葡萄糖监测临床应用指南(2017年版)》要点

缘劫

《中国持续葡萄糖监测临床应用指南(2017年版)》要点

　　一、背景


　　血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，血糖监测的结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱


　　的程度，制定合理的降糖方案，随访病情的变化，以及指导治疗方案的调整。患者进行自我血糖监测(SMBG)是血糖监测的基本形式，而糖化血红蛋白(HbA1c)是反映长期血糖控制平均水平的金标准。但无论是HbA1c还是SMBG，自身都存在一定的局限性。HbA1c反映的是过去2～3个月的平均血糖水平，因此对于治疗调整后的血糖评估存在“延迟效应”，同时 HbA1c难以反映患者血糖波动的特征，也不能精确反映患者低血糖的风险。而SMBG无法精细反映全天血糖的波动变化。因此，持续葡萄糖监测(临床通常称之为动态血糖监测，即CGM)技术成为传统血糖监测方法的有效补充，并逐渐在临床上得到推广和应用。


　　基于国际指南的更新和国内研究的发展，有必要对我国现有CGM指南进行再次修订，以便使新的临床证据能更快地转化到临床工作中去。为此，2017年中华医学会糖尿病学分会在充分参考和吸收国际研究结果的基础上，结合国内同行的研究数据，对《中国动态血糖监测临床应用指南(2012年版)》进行修订。


　　二、CGM技术简介


　　CGM是指通过葡萄糖传感器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度变化的技术，与 SMBG相比，CGM可以提供更全面的血糖信息，了解血糖波动的趋势，发现不易被传统监测方法所检测到的高血糖和低血糖(表1)。不同CGM技术其监测原理存在差异，目前大多数为应用电化学反应原理，通过固定在传感器上的生物酶，如葡萄糖氧化酶，经植入到皮下组织中，测量组织间液中的葡萄糖浓度。传感器上的生物酶与组织间液中的葡萄糖反应产生的电信号，通过CGM的记录仪或显示器，经过算法处理，将电信号转化为葡萄糖浓度，并最终形成CGM监测数据和图谱。


　　目前CGM技术根据在使用过程中能否即时显示监测结果，可分为回顾性CGM和实时CGM。


　　相对于回顾性CGM，实时CGM技术在提供即时葡萄糖信息的同时尚提供高、低血糖报警、预警功能，协助患者进行即时血糖调节，但在决定调整治疗方案前还应使用血糖仪自测血糖以进一步证实。


　　三、CGM技术的准确性评估


　　CGM技术检测的是组织间液葡萄糖浓度，如与静脉血糖值进行对照比较，应包括点准确度和趋


　　势准确度两方面的内容。应有持续的静脉血采样，如每间隔15min采集一次静脉血糖值，并持续7h。主要评价指标应包括与参考值的一致性分析;平均相对误差(MARD);Clarke误差栅格分析以及Consensus 误差栅格分析等。


　　四、CGM技术临床应用的适应证


　　(一)回顾性 CGM 主要适用于以下患者或情况，包括：


　　1. 1型糖尿病。


　　2. 需要胰岛素强化治疗(例如每日3次及以上皮下胰岛素注射治疗或胰岛素泵强化治疗)的2型糖尿病患者。


　　3. 在SMBG的指导下使用降糖治疗的2型糖尿病患者，仍出现下列情况之一：


　　(1) 无法解释的严重低血糖或反复低血糖、无症状性低血糖、夜间低血糖。


　　(2) 无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖。


　　(3) 血糖波动大。


　　(4) 出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态的患者。


　　4. 妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠。


　　5. 患者教育： CGM可以帮助患者了解饮食、运动、饮酒、应激、睡眠、降糖药物等导致的血糖变化，因此可以促使患者选择健康的生活方式，提高患者依从性，促进医患双方更有效的沟通。


　　6. 其他特殊情况，如合并胃轻瘫的糖尿病患者、特殊类型糖尿病、伴有血糖变化的内分泌疾病等。


　　其中1型糖尿病、胰岛素强化治疗的2型糖尿病以及血糖波动大的患者是首选推荐进行CGM的人群。在合适的情况下，CGM还可用于临床研究，是评估及指导治疗的有价值的方法。


　　(二)实时性CGM 主要适用于以下患者或情况，包括：


　　1. HbA1c<7%的儿童和青少年1型糖尿病患者，使用实时CGM可辅助患者HbA1c水平持续达标，且不增加低血糖发生风险。


　　2. HbA1c≥7%的儿童和青少年1型糖尿病患者中，有能力每日使用和操作仪器者。


　　3. 有能力日常使用的成人1型糖尿病患者。


　　4. 非重症监护室使用胰岛素治疗的住院2型糖尿病患者，使用实时CGM可以减少血糖波动，使血糖更快、更平稳达标，同时不增加低血糖风险。


　　5. 围手术期的2型糖尿病患者，使用实时CGM可以帮助患者更好地控制血糖。


　　五、CGM技术的使用规范


　　(一)CGM期间的毛细血管血糖监测


　　目前大多数 CGM系统要求每日至少进行1～4次的毛细血管血糖监测以进行校准，需注意如下


　　要点：


　　1. 应使用同一台血糖仪及同一批试纸。


　　2. 毛细血管血糖监测应分散在全天不同时段，最好选择血糖相对较稳定的时间段进行(如三餐前及睡前等)。


　　3. 如果使用需要按时输入毛细血管血糖的CGM系统，应该在进行毛细血管血糖检测后，立即将血糖值输入CGM记录器。


　　4. 如果在血糖输入时发生错误，应立即输入正确的血糖值进行更正。


　　(二)饮食记录及事件输入


　　(三)CGM仪器保养


　　(四)实时 CGM数据有效性的判断标准


　　1. 实时CGM应至少已经佩戴12h 以上，因为在最初的12h，有时其准确性欠佳。


　　2. 已按要求进行校正，且最近一次的毛细血管血糖值与实时CGM系统的监测值匹配良好(差


　　异小于15%)。


　　3. 无错误报警。


　　六、CGM的读图方法


　　七、CGM参数


　　(一)CGM参数介绍


　　表3 持续葡萄糖监测(CGM)主要反映血糖水平的相关参数的计算方法和临床意义 (参数名称//计算方法//特点和/或临床意义)


　　平均葡萄糖(MG)水平 //CGM测定值的平均水平// 反映总体的血糖水平


　　餐前1h MG //三餐前1～60 min的MG //反映餐前和餐后血糖的特征，即进餐对血糖的影响


　　餐后3h MG //三餐后1～180 min的 MG //反映餐前和餐后血糖的特征，即进餐对血糖的影响


　　葡萄糖的时间百分率 //葡萄糖值高于、低于和处于目标范围的比例 //反映血糖变化的时间特点，该参数比较直观易懂，适合临床应用


　　葡萄糖的曲线下面积 //CGM监测的曲线和目标葡萄糖曲线之间的面积 //分析血糖变化的时间和幅度的一种较为全面的统计学方法


　　(二)CGM参数的正常参考值


　　表4 中国成年人持续葡萄糖监测的正常参考值(以24h计算)


　　葡萄糖水平


　　平均葡萄糖水平//<6.6 mmol/L


　　≥7.8 mmol/L的比例及时间//<17% (4 h)


　　≤3.9 mmol/L的比例及时间//<12% (3 h)


　　葡萄糖波动


　　葡萄糖标准差(SD)//<1.4 mmol/L


　　平均葡萄糖波动幅度(MAGE)//<3.9 mmo


　　八、CGM报告


　　总之，临床上规范合理应用CGM技术，以更好地服务于临床诊疗工作的关键在于：使用该技术应有明确的临床诊疗目的、要严格掌握适应证、对监测结果要出正式规范的监测报告并充分利用监测结果指导临床实践。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《中国持续葡萄糖监测临床应用指南(2017年版)》编写]


　　(本指南刊登于《中华糖尿病杂志》2017年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.11.29