《急性缺血性卒中血管内治疗影像评估中国专家共识》(2017...

淡忘一季

《急性缺血性卒中血管内治疗影像评估中国专家共识》(2017)要点

　　卒中是严重威胁我国人口健康和阻碍社会经济发展的重大疾病。其中急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)占所有卒中的70%，我国每年新发AIS患者超过200万。AIS治疗的关键是急性期，静脉溶栓可以改善患者预后，但是对大血管闭塞效果欠佳。随着血管内治疗技术及材料的发展，阳性试验证实了血管内治疗能显著改善颅内大血管闭塞患者预后， 降低致残率和死亡率，由此，各国指南相继更新，将机械取栓作为急性前循环大血管闭塞患者的首要治疗方式，并给予最高级别推荐。各国政府以及医疗体系都在致力于改善AIS急救流程，确立相关技术指标，促进此项革命性技术的临床推广。我国也亟需开展AIS血管内治疗研究，实现“量身定制”的卒中急救流程，掌握血管内治疗的关键技术及评估方案。


　　针对当前AIS血管内治疗指南中尚未明确的推荐，以及有待解决的技术方案与影像评估问题，中国卒中学会通过组织本领域专家查阅文献、征求意见并讨论，形成了本次专家共识，旨在结合目前AIS血管内治疗影像评估的最新证据，提出适合中国AIS血管内治疗病例选择及技术操作的影像评估专家指导意见。


　　1 概述


　　毫无疑问，脑缺血发病至成功再灌注的时间是治疗有效性的基石。然而仅依靠时间窗来评估患者和制定治疗策略是远远不够的。研究之所以取得阳性结果，除了选用了新一代取栓装置外，还应用了影像学技术对患者进行了严格的筛选，主要包括平扫计算机断层扫描(NCCT)，多模式计算机断层扫描(CT)，如CT血管 成像(CTA)、CT灌注成像(CTP)，多模式磁共振成像(MRI)，如弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、磁共振血管成像(MRA)。这些影像 学技术可以排除出血性病变、识别闭塞血管部位以及通过直接或间接征象评估梗死核心灶、缺血半暗带及侧支循环，以此识别通过取栓可能获得良好预后的患者(表1)。


　　1.1 脑组织学评价


　　影像学技术对脑组织学的评价主要包括核心梗死区和缺血半暗区的评价两部分。对于筛选血管内介入治疗的适应证，首要是利用核心梗死区的范围来评估血管内介入治疗的风险，其次是通过缺血半暗带的范围来预测患者的获益。


　　1.2 脑血管影像学评价


　　一旦明确有大血管闭塞的存在，就应评估可挽救脑组织的范围。缺血脑组织在闭塞动脉开通前依赖侧支循环而生存，因此侧支循环的好坏一定程度上反映了可挽救脑组织的多少。 侧支循环在不同个体之间具有明显的差异，并且能够显著影响梗死进展的速度。


　　本共识将从影像学角度对如何评估大血管闭塞、判定核心梗死区域、评价侧支循环代偿以及缺血半暗带提出相应的推荐意见。


　　2 大血管闭塞


　　2.1 概述


　　近期所有发表的血管内治疗RCT试验都使用无创动脉影像(脑或颈部动脉的CTA或 MRA)筛


　　选颈内动脉(ICA)远端和(或)大脑中动脉(MCA)M1或M2段主干闭塞的患者。


　　早期识别由大血管闭塞引起的AIS患者，对临床有效进行血管内治疗尤为必要。


　　目前已经明确证实前循环近端大血管闭塞患者可从血管内治疗中获益，但是“近段”与“中段”(非近段)的分界很大程度上取决于血管内治疗的技术。


　　2.2 大血管闭塞的影像学评估


　　2.2.1 平扫计算机断层扫描 通过NCCT发现的动脉高密度征是提示大血管闭塞的影像评估方法之一。


　　2.2.2 血管成像 血管成像研究显示，相当一部分(19%～39%)AIS患者并没有明确可见的颅内动脉闭塞，而明确的大动脉闭塞是进行血管内治疗的前提。


　　CTA影像评估


　　CTA能够快速无创地评价颅内外血管形态，明确是否存在大血管狭窄或闭塞。CTA评价颅内大动脉狭窄或闭塞的准确性很高，在部分研究中甚至超过数字减影血管造影(DSA)。CTA识别颅内动脉闭塞的敏感性和准确性分别为92%～100%和82%～100%。


　　MRA影像评估


　　MRA是MRI常用的血管检查技术，常用的方法包括时间飞跃法(TOF)、相位对比法(PC)和对比增强MRA(CEMRA)。超早期AIS患者采用三维时间飞跃法(3D-TOF)， 不需要对比剂即可清晰显示颅内大血管及分支。与DSA及CTA相比，MRA无创、简便且更为安全，避免了肾毒性造影剂和电离辐射。


　　DSA影像评估


　　全脑血管造影能够清晰直观地判断闭塞血管及侧支循环情况，指导血管内治疗的操作。 但其为有创检查，有一定的风险和禁忌证，不作为常规评估大血管闭塞的操作。


　　专家共识性意见


　　●NCCT应作为可疑急性缺血性卒中患者首选的影像筛查方法，以除外出血性脑血管病。


　　●实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检 查明确有无颅内大血管闭塞;对可疑大血管闭塞患者，推荐使用一站式CTA+CTP影像检查方案，快速实施术前影像评估，指导血管内治疗。


　　●发病3 h内、NIHSS评分≥9分或发病6 h内、 NIHSS评分≥7分时，提示存在大血管闭塞;无条件实施无创影像评估时，建议NCCT排除颅内出血后，快速进行全脑血管DSA评估血管闭塞情况及侧支循环代偿，选择适合的患者实施血管内治疗。


　　3 核心梗死


　　3.1 概述


　　核心梗死即发生不可逆性损伤的脑组织，指的是与正常脑组织相比，脑血流量下降超过30%的区域，在NCCT上显示为低密度区。


　　3.2 评估方法


　　评估核心梗死的影像学指标主要为Alberta卒中项目早期CT评分(ASPECTS)，其次是梗死核心体积。


　　3.2.1 ASPECTS评分


　　ASPECTS评分是基于NCCT评估MCA区域早期缺血改变简单而系统的一种方法。


　　为评估后循环梗死患者早期梗死情况， PUETZ等建立了评估后循环的A IS预后 早期CT评分(pcASPECTS)。pc-ASPECTS总分也是10分： 双侧丘脑和小脑各1分，双侧大脑后动脉供血区各 1分，中脑和脑桥为2分(图2)。


　　3.2.2 血管内治疗相关研究


　　3.3 核心梗死与临床预后的相关性


　　近年来，多项临床试验结果显示，核心梗死体积与患者短期及长期临床预后显著相关。


　　3.4 大面积核心梗死


　　随着AIS血管内治疗的技术不断改进，很多研究在探讨急性大面积核心梗死患者行血管内治疗的安全性及有效性。


　　相关研究发现，大面积核心梗死患者行血管内治疗预后不佳，出血概率高。


　　很多研究结果也提示，部分大面积梗死患者可从血管内治疗中获益。


　　专家共识性意见


　　●核心梗死体积与血管内治疗功能预后密切相关，推荐使用NCCT/CTP/MRI DWI评估患者核心梗死体积或计算ASPECTS评分。


　　●对于ASPECTS评分≥6分或核心梗死体积<50ml的急性缺血性卒中患者，推荐尽早行血管内治疗。


　　●对于ASPECTS评分<6分的急性缺血性卒中患者，建议完善更多的影像学检查，评估侧支循环及缺血半暗带情况，指导血管内治疗方案选择。


　　4 侧支循环


　　4.1 概述


　　脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管(侧支或新形 成的血管吻合)到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。


　　按照不同的血流代偿途径，脑侧支循环可以分为三级：一级侧支循环是指通过Willis环的血流代偿;二级侧支循环是指通过眼动脉、软脑膜吻合支及其他相对较小的吻合支之间的血流代偿;三级侧支循环属于新生血管，通常在缺血一定时间后才会形成。


　　缺血脑组织在闭塞的动脉开通前依赖侧支循环而生存，因此侧支循环的好坏一定程度上反映了可挽救脑组织的多少。


　　4.2 侧支循环评价


　　4.2.1 基于计算机断层扫描的多模式影像评估


　　4.2.2 基于磁共振成像的血管评估


　　4.2.3 基于数字减影血管造影的全脑血管造影


　　专家共识性意见


　　●拟行血管内治疗的急性缺血性卒中患者， 推荐完成代偿相关血管的脑血管造影，评估基线侧支循环状态，可应用ASITN/SIR侧支分级系统，协助预测血管内治疗的风险和获益;也可在治疗前对患者进行多时相CTA检查评估侧支循环的代偿程度，以进行危险度分层。


　　●对于侧支循环分级量表，目前尚无统一的评估体系，各种评估量表的预测价值、信度和效度仍需进一步验证。


　　●尽管目前有多种无创性影像学方法可在血管再通治疗前完成侧支循环的评价，但目前关于是否应将侧支循环评价作为急性期血管再通治疗前的常规影像学评价指标仍未明确;在治疗前进行侧支循环评价是否会延迟治疗，以及是否可以通过基线侧支循环状态指导临床决策，仍需前瞻性临床研究证实。


　　5 缺血半暗带


　　5.1 缺血半暗带与不匹配区


　　缺血半暗带为脑梗死核心灶周围由于脑血流灌注不足而导致神经功能受损的脑组织，但其细胞正常电活动仍可维持正常。缺血半暗带的缺血区从外向内依次包括： ①良性缺血区：可自行恢复功能的区域;②缺血半暗带区：除非积极有效的治疗，否则进展为不可逆损伤的区域，是临床治疗及研究的焦点;③核心梗死区。


　　5.2 缺血半暗带与不匹配区的影像学评估


　　5.2.1 CT灌注成像 CT灌注成像是用来识别AIS后缺血半暗带的另一种成像技术，通过对各循环参数的判定来识别缺血半暗带。


　　5.2.2 CT灌注成像评估缺血半暗带的特点及研究进展


　　5.2.3 磁共振成像DWI-PWI不匹配区


　　5.2.4 磁共振成像评估不匹配区的研究进展


　　总结临床常用的这些影像学技术：CTP具备便捷、高效的特征，但MRI的各个模式却更有专业性，且似乎更准确。


　　专家共识推荐意见


　　●对于经筛选发病6 h以内、ASPECTS评分<6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者，或发病超过6 h、拟接受紧急再灌注治疗的患者，建议 完成CT灌注检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积。


　　●推荐使用一站式CTA+CTP检查方案缩短多模式CT的检查时间;对于无法完成CT灌注的卒中中心，可根据CTA源图像进行梗死核 心和缺血半暗带的判断，也可以通过磁共振 DWI+MRA+PWI进行术前评估。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《急性缺血性卒中血管内治疗影像评估中国专家共识》(2017)编写]


　　(本共识刊登于《中国卒中杂志》2017年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.12.5