《中国急诊高血压诊疗专家共识(2017修订版)》要点

冢少

　　《中国急诊高血压诊疗专家共识(2017修订版)》要点

　　1 前言


　　急诊高血压是指在急诊科就诊的由于血压急性升高伴或不伴靶器官功能损害的一组临床综合征，急诊高血压涵盖高血压急症和高血压亚急症两个概念。本文重点论述高血压急症。


　　中国成人高血压患病率为25.2%，预测人数为2.7亿。其中1%～2%的高血压患者发生高血压急症。高血压急症发病急，预后差，高血压急症、亚急症患者急性期病死率达6.9%，发病后90天病死率和再住院率高达11%和37%，其中1/4是由于反复发作急性严重的高血压。部分严重的高血压急症患者12个月内病死率达50%。


　　2 急诊高血压的定义


　　急诊高血压主要涵盖以下两个概念： 高血压急症、高血压亚急症。另外，高血压危象时高血压急症及亚急症的总称。最新公布的2017 AHA高血压指南中，除了下调高血压诊断标准至130/80mmHg以外，再次启用高血压危象这一概念用以定义严重高血压。


　　高血压急症： 指血压短时间内严重升高〔通常收缩压(SBP)>180mmHg和/或舒张压(DBP)>120mmHg〕并伴进行性靶器官损害。高血压急症的靶器官损害主要表现为高血压脑病、急性脑卒中(缺血性、出血性)、急性冠脉综合征、急性左心衰竭、主动脉夹层以及子痫前期和子痫等。围手术期高血压急症和嗜络细胞瘤危象也属于高血压急症范畴。高血压急症危害严重，通常需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。 需要特别指出的是： ①在临床上，若血压SBP≧220mmHg和/或DBP≧140mmHg，则无论有无症状亦应视为高血压急症;②对于妊娠期妇女或某些急性肾小球肾炎患者，特别是儿童，高血压急症的血压升高可能并不显著，但对脏器损害更为严重;③某些患者既往血压显著增高，业已造成相应靶器官损害，未进行系统降压治疗，或者降压治疗不充分，而在就诊时血压未达到(SBP)>180mmHg和/或舒张压(DBP)>120mmHg，但检查明确提示已经并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或急性脑卒中者，即使血压仅为中度身高，也应视为高血压急症。


　　高血压亚急症： 指血压显著升高但不伴靶器官损害，通常不需住院，但应立即进行口服联合抗高血压药治疗，评估、监测高血压导致的心、脑、肾等靶器官损害并确定导致血压升高的可能原因。


　　靶器官损害而非血压水平是区别高血压急症与高血压亚急症的关键。


　　3 高血压急症的发病机制


　　4 高血压急症的临床表现


　　高血压急症的临床表现因临床类型不同而异，但共同的临床特征是短时间内血压急剧升高，同时出现明显的头痛、眩晕、烦躁、恶心呕吐、心悸、气急和视力模糊等靶器官急性损害的临床表现(见表1)。高血压急症靶器官损伤主要表现为急性冠脉综合征(ACS)、急性脑卒中、高血压脑病、急性心力衰竭、急性主动脉夹层、子痫前期和子痫等，部分非靶器官损害易被误判为靶器官损害，临床应注意区别(见表2)。真正区分是否伴有靶器官损害需要结合相应的辅助检查，对脏器进行评估，才能明确诊断。


　　5 高血压急症的病情评估


　　5.1 病史询问


　　5.2 体格检查


　　5.3 实验室检查


　　5.4 高血压急症危险程度评估 可根据以下三个方面指标评估高血压急症危险程度：①影响短


　　期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、抽搐及神经系统功能障碍等;②基础血压值：以评估对脏器损害存在的风险;③急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小，反之则较为严重。


　　6 急诊高血压的治疗原则


　　6.1 高血压急症的治疗原则


　　6.1.1 基本原则 在遇到血压显著升高的患者时，首先并不是盲目给予降压处理，而是要通过病史采集、体格检查以及必要的实验室检查对患者进行评估，查找引起患者血压急性升高的临床情况和诱因，评估患者是否有靶器官损害、损害的部位以及程度。初步诊断为高血压急症的患者应及时给予紧急有效的降压治疗，给予静脉降压药物，根据临床情况选择单药或联合使用，以预防或减轻靶器官的进一步损害，同时去除引起血压急性升高的可逆临床情况或诱因，在短时间内使病情缓解，预防进行性或不可逆性靶器官损害，降低患者病死率。降压应遵循迅速平稳降低血压、控制性降压、合理选择降压药物的原则。


　　6.1.2 血压控制节奏和降压目标


　　高血压急症的血压控制并非越快越好，也并非越低越好，需要对患者充分评估的基础上，制定个体化的治疗方案，有节奏有目标地降低血压。


　　降压治疗的第一目标： 在30～60min将血压降低到一个安全水平。


　　降压治疗的第二目标： 在达到第一目标后，应放慢降压速度，加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低到第二目标。建议给予降压治疗后2～6h将血压降至约160/100mmHg，根据患者的具体情况适当调整。


　　降压治疗的第三目标： 若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24～48h逐步降低血压达到正常水平。


　　6.1.3 注意事项


　　6.1.4 静脉降压治疗


　　6.1.4.1 药物选用原则 高血压急症治疗初期不宜使用强力的利尿降压药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度。


　　6.1.4.2 合理选择降压药 具体的药物选择见表4。


　　6.1.5 高血压急症的后续降压管理 经静脉降压治疗后血压达到目标值，且靶器官功能平稳后，应考虑逐渐过渡到口服用药。二者在一定时间内重叠使用，而不应等待静脉用药撤出后才开始口服用药。


　　6.2 高血压亚急症的治疗原则 休息可以使血压下降，因此在初始(起初数小时内)应以动态监测为主，应在休息并观察的前提下，给予口服降压药治疗，24～48h将血压逐渐降至160/100mmHg，之后门诊调整剂量，可应用长效制剂控制血压，以期在数周内血压达标。应以口服长效降压药物为主，避免静脉用药或口服快速降压药，避免口服硝苯地平片或静推尼卡地平等钙离子拮抗剂。积极寻找诱因和病因，针对诱因和病因治疗，避免反复发作。


　　7 高血压急症相关疾病的治疗


　　7.1 急性主动脉夹层


　　共识推荐意见


　　1. 在保证脏器足够灌注的前提下，迅速将主动脉夹层患者的血压降低并维持SBP100～120mmHg，心率控制在≦60次/min。


　　2. 药物推荐用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂如地尔硫卓控制心室率，可联合使用乌拉地尔、拉贝洛尔、硝普钠等静脉降压药物控制血压达标。


　　7.2 急性脑卒中


　　7.2.1 急性缺血性脑卒中


　　共识推荐意见


　　1. 急性缺血性卒中准备溶栓者或给予其他急性再灌注干预措施时，则需要静脉降压药物，将SBP降至180mmHg,DBP降至110mmHg以下。不准备溶栓的急性缺血性卒中24h内的降压治疗则需谨慎。


　　2. 而对于大面积脑梗死患者也需要行血压管控，管控目标应顾及颅脑外科手术;部分颅骨切除减压术前，管控目标≦180/100mmHg;术后8h内，管控目标SBP为140～160mmHg。


　　3. 降压药物可选择静脉输注拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。


　　7.2.2 急性出血性脑卒中


　　7.2.2.1 急性脑出血


　　共识推荐意见


　　1. 对于SBP150～220mmHg且没有急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，急性期降低SBP到140mmHg是安全的。对于SBP>220mmHg的脑出血患者，持续静脉输注降压药物进行强化降压，同时严密监测血压可能是比较合理的措施。


　　2. 降压药物可选择快速降压、平稳可控且不增加颅内压的药物，如乌拉地尔、拉贝洛尔等。


　　7.2.2.2 蛛网膜下腔出血(SAH)


　　共识推荐意见


　　1. SAH尚无最佳的血压控制目标，参考患者发病前的基础血压来修正目标值，高于基础血压的20%左右，避免低血压。动脉瘤处理前将SBP控制在140～160mmHg是合理的。


　　2. 尼卡地平、乌拉地尔等可以用于SAH后急性血压控制。


　　7.3 高血压脑病 高血压脑病临床处理的关键是降低血压的同时保证脑灌注，尽量减少对颅内压的影响，在治疗的同时兼顾减轻脑水肿、降低颅内压。高血压脑病降压治疗以静脉给药为主，1h内将SBP降低20%～25%，血压下降幅度不可超过50%。降压药物选择拉贝洛尔、乌拉地尔或尼卡地平，硝普钠因可能引起颅内压升高，使用时需要更加谨慎。


　　7.4 急性心力衰竭(AHF)


　　共识推荐意见


　　1. 高血压引起急性左心衰竭，常表现为急性肺水肿，为缓解症状和减少充血，应静脉给予血管扩张剂作为初始治疗方案。早期数小时应迅速降压，降压幅度在25%以内，推荐血管扩张剂联合利尿剂治疗。


　　2. 药物推荐硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔。


　　7.5 急性冠脉综合征(ACS)


　　共识推荐意见


　　1. 对于一般ACS患者，治疗目标建议<130/80mmHg，DBP>60mmg，MAP降至60～100mmHg，遵循高血压急症的总体降压节奏。需个体化制定降压目标值，尤其是老年人群。


　　2. 药物推荐首选硝酸酯类如硝酸甘油，可联合应用β受体阻滞剂。


　　7.6 围术期高血压


　　共识推荐意见


　　1. 年龄≧60岁的围术期高血压患者，血压控制目标<150/90mmHg;年龄<60岁的围术期高血压患者，血压控制目标<140/90mmHg。糖尿病和慢性肾病围术期高血压患者，血压控制目标<140/90mmHg。术中血压波动幅度不超过基础血压的30%。


　　2. 药物推荐短效β受体阻滞剂(艾司洛尔)、乌拉地尔等。


　　7.7 嗜络细胞瘤


　　共识推荐意见


　　嗜络细胞瘤降压和术前治疗首选α肾上腺素能受体阻滞剂如酚妥拉明、乌拉地尔，还可选用硝普钠，如果存在心律失常和心动过速，可在α受体阻滞剂的基础上加用β受体阻滞剂。


　　7.8 急诊应激高血压 紧急复苏受损靶器官功能并给予支持治疗，是急诊重症监护病房(EICU)控制血压急性升高的主要措施。在纠正血压异常升高的因素之后，血压可迅速降低或恢复正常。在诱因未去除的情况下，不应急于使用强效降压药物。在血压监测的条件下使用可控性高的静脉降压药物如乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔等。


　　7.9 子痫前期及子痫的管理


　　共识推荐意见


　　1. 子痫前期患者，需降低血压≦160/110mmHg。孕妇并发器官功能损伤，则血压应控制在<140/90mmHg，不可低于130/80mmHg。


　　2. 首选拉贝洛尔、肼屈嗪。


　　8 特殊人群高血压急症的处理


　　8.1 儿童高血压急症


　　共识推荐意见


　　1. 儿童高血压急症最初的6～8h降压水平不超过25%，在随后的24～48h，血压可进一步降低。


　　2. 首选拉贝洛尔、硝普钠，可选用艾司洛尔、尼卡地平或乌拉地尔。


　　8.2 老年人高血压急症 迅速而平稳地降压，是急诊救治患者生命的关键。应测量直立位血压，以排除体位性低血压。>60岁老年人的SBP目标为降至150mmHg以下，如能耐受，还可进一步降至140mmHg以下，降压速度不宜过快，应遵循高血压急症的总体降压节奏。


　　9 总结


　　高血压急症的临床表现各异，但均有血压急剧升高，同时出现靶器官急性损害的临床特点。诊断的关键应是确认靶器官急性损害的证据。高血压急症治疗应依据不同靶器官损害而不同，采取紧急措施保护靶器官是治疗高血压急症的关键。需要选用静脉降压药物，并遵循个体化，依据降压目标调整的原则，有计划、分步骤地快速平稳降低血压，以更好保护靶器官，改善高血压急症预后。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国急诊高血压诊疗专家共识(2017修订版)》编写〕


　　(本共识刊登于《中国急救医学》2018年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.1.28