《晚期胰腺癌介入治疗临床操作指南(试行) (第二版)》(2018)...

水月镜花

　　《晚期胰腺癌介入治疗临床操作指南(试行) (第二版)》(2018)要点

　　一、晚期胰腺癌的定义


　　本指南所指晚期胰腺癌( advanced pancreatic carcinoma，简称APC) 为胰腺导管细胞癌， 已发生局部和/或远处转移，无法进行外科手术切除， TNM分期在T3N0M0以上。具体分期见表 1。


　　胰腺癌是常见消化系统恶性肿瘤之一，全国肿瘤登记中心( NCCR)在《CA: A Cancer Journal for Clinicians》杂志上发表了2015年中国癌症统计数据， 估计中国2015年新增430万癌症病例，癌症死亡病例超过280万。肺癌、胃癌、胰腺癌等10种肿瘤是我国主要的恶性肿瘤， 约占全部新发病例的75% ，是目前国内主要的肿瘤死因， 约占全部肿瘤死亡病例的80% 。其中，胰腺癌的发病率2000年至2011年是上升的，男性胰腺癌病死率占据第7位。


　　胰腺癌分期不同，治疗方案选择也各不相同。早期胰腺癌首选手术切除。胰十二指肠切除术仍为目前主要手术方式，但手术难度大， 术后易发生胰瘘等并发症。中晚期胰腺癌，传统治疗方法主要是静脉化疗和放疗。近年来，中晚期胰腺癌介入诊断和治疗，应用范围日趋广泛。手术切除有困难、或伴随病变较多不宜手术的患者、不愿意接受手术或术后复发的患者; 出现梗阻性黄疸、肝转移、剧烈腰背部疼痛能耐受全身化疗患者，均可采取敏感药物经导管直接灌注、放射性粒子植入、介入性生物治疗，也可以通过经皮肝穿刺胆道置管引流、胆管内支架置入等解除黄疸等并发症。介入性治疗前，建议行经皮胰腺穿刺活检术， 明确胰腺癌的组织病理学诊断，甚至基因诊断与测序， 以指导进一步临床治疗。本指南不包括超声聚焦( HAIFU刀)和纳米刀的相关治疗。


　　二、晚期胰腺癌介入诊疗的几个基本概念


　　1.经皮胰腺穿刺活检术


　　2.动脉内灌注化疗术


　　(1)定义


　　动脉内灌注化疗术(简称TAI)是指经动脉内将导管或微导管插入到胰腺癌病灶主要供血动脉(如: 胃十二指肠动脉等)，根据临床资料所确定相应化疗药物及其方案， 将药物在一定时间内(一般 30～45min) 经导管灌注到肿瘤组织内的治疗方法。


　　(2)原理


　　(3)分类


　　依据注射方式可分为： 持续性动脉内灌注化疗(cTAI)， 一般要求留置动脉导管，灌注时间依据肿瘤生物性特性以及所选择药物的时间浓度曲线决定; 冲击性动脉灌注化疗(bTAI)，亦称团注灌注化疗，灌注时间一般在30～45min，多在肿瘤血供丰富时进行。肿瘤血供不丰富，此方法的疗效有限，依据患者实际状况， 可改为 cTAI或者其他局部物理治疗。


　　依据注射部位和药物是否加热，还可分为区域性灌注化疗和加热灌注化疗。


　　3.经皮125I粒子植入术


　　(1)定义


　　经皮125I粒子植入术(PIP)是指在局麻下， 采用CT扫描等影像定位技术，依据模拟内放射治疗系统(TPS)确定靶区和粒子植入的数目， 采用直接穿刺的方法将125I粒子植入到胰腺癌和转移病灶组织中， 使肿瘤组织细胞发生坏死的治疗方法。


　　(2)原理


　　4.经皮射频病灶消融术


　　(1)定义


　　是在指影像学引导下，通过化学或物理的方法使肿瘤细胞坏死达到原位灭活， 其原则是最大程度地灭活肿瘤细胞，最大限度地保护正常组织结构; 按照治疗原理消融术， 分为化学消融和物理消融两大类; 化学消融： 是将高浓度的消融剂(蛋白凝固剂、敏感化疗药物和示踪缓释剂) 注入到肿瘤实体内达到消融的目的， 优点是方法简单易行， 缺点是消融剂分布不易控制， 疗效不理想; 物理消融： 根据温度分为三类： 热消融、冷消融、常温消融(不可逆电穿孔)， 基于温度的消融方法有热消融(射频、微波、激光、聚焦超声等)， 冷消融(氩氦刀、液氮刀等)。


　　(2)原理


　　三、晚期胰腺癌的经皮胰腺穿刺活检术


　　(一)适应证与禁忌证


　　1.适应证


　　胰腺穿刺活检术适用于胰腺实性肿块、胰腺囊实性肿块、怀疑有弥漫性疾病等，以确定胰腺病变性质，鉴别胰腺原发癌与转移癌等。


　　2.禁忌证


　　严重出血倾向者，急性胰腺炎、腹膜炎、皮肤感染、心肺功能差、大量腹水等。


　　(二)准备


　　1. 患者准备


　　2. 器械准备


　　(三)方法


　　(四)注意事项


　　主要防止术中、术后消化道或腹腔出血、急性胰腺炎、胆汁性腹膜炎、胃肠道穿孔继发腹腔感染、肿瘤针道种植、胰瘘等的发生。


　　四、晚期胰腺癌的cTAI治疗


　　(一)适应证和禁忌证


　　1.适应证


　　(1)不能手术切除的晚期胰腺癌;


　　(2)已采用其他非手术方法治疗无效的胰腺癌;


　　(3)胰腺癌伴肝脏转移;


　　(4)胰腺癌术后复发。


　　2.禁忌证


　　(1)对比剂过敏;


　　(2)大量腹水、全身多处转移;


　　(3)全身情况衰竭者， 明显恶液质， ECOG评分>2分，伴多脏器功能衰竭;


　　(4)有出血或凝血功能障碍性疾病不能纠正，有明显出血倾向者;


　　(5)肝、肾功能差，超过正常参考值1.5倍的患者;


　　(6) 白细胞<3.5×109/L，血小板<50×109/L;以上( 1)～( 3)为绝对禁忌证，(4)～(6)为相对禁忌证。


　　(二)术前准备


　　1.患者准备：


　　2.实验室检查：


　　3.影像学检查：


　　4.术前签署知情同意书


　　5.术前用药：


　　6. 器械准备：


　　7. 用药方法


　　(1)以肿瘤细胞药物敏感试验结果为指导;


　　(2)无病理诊断及药物敏感试验结果时， 结合CT、MRI等影像学表现，参考UICC治疗胰腺癌经典方案， 如： 吉西他滨，氟尿嘧啶等。


　　(三)操作方法


　　(四)术后处理


　　1. 充分补液、保肝、对症治疗(止吐、退热等) 3～5天。


　　2.必要时抗生素治疗。


　　3.术后1周内复查肝肾功能、血常规、肿瘤标志物、血清淀粉酶等。


　　(五) 常见并发症


　　1.与血管内操作相关的并发症： 血肿、动脉夹层形成、动脉痉挛、闭塞等。


　　2.与化疗药物相关的并发症： 胰腺炎、恶心、呕吐、疼痛、发热、骨髓抑制、肝功能损害、肾功能损害等。


　　3.与机体抵抗力下降和/或药物相关并发症： 消化道出血/应激性溃疡等。


　　(六) 疗效评价与随访要求


　　1.建议每月随访1次。


　　2.生活质量评价(QOL， 推荐使用ECOG评分系统) 和血常规、肝肾功能、肿瘤标志物及影像学检查。


　　(七) 护理


　　1. 术前准备


　　2. 术后护理


　　五、晚期胰腺癌的经皮125I 粒子植入治疗


　　(一)适应证与禁忌证


　　1.适应证


　　(1)晚期胰腺癌介入治疗术后;


　　(2)不能手术切除的，预计生存期>3个月的胰腺癌;


　　(3)不愿意接受胰腺癌切除手术患者;


　　(4)预计生存期<3个月，为缓解持续性上腹部疼痛;


　　(5) 原发胰腺肿瘤最大直径>5.0cm者应慎重选择肿瘤减荷。


　　2.禁忌证


　　(1)临床有明确证据证明胰腺肿瘤已广泛转移;


　　(2)多器官功能衰竭者;


　　(3)胰腺恶性肿瘤合并急性期胰腺炎症者;


　　(4)合并凝血功能障碍，经药物治疗，不能改善者。


　　(5)合并严重糖尿病， 经过降糖治疗， 血糖不能控制在16.7mmol/L 以下者。


　　(6)合并菌血症、脓毒血症者， 不能接受放射粒子植入治疗。


　　(二)放射治疗处方剂量以及TPS


　　1. 放射治疗处方剂量及125I粒子活度、数量


　　2. TPS


　　(三) 围手术期处理


　　1. 术前准备


　　2. 手术操作


　　3. 术后观察及处理


　　(四) 常见并发症


　　1. 胰瘘：


　　2. 胃肠道症状：


　　3. 术后腹水：


　　4. 粒子移位：


　　5. 感染、大出血、乳糜瘘：


　　(五) 护理


　　1. 术前护理


　　2. 术后护理


　　六、晚期胰腺癌的经皮射频与微波治疗


　　(一)适应证与禁忌证


　　1.适应证


　　(1)晚期胰腺癌介入治疗术后;


　　(2)不能手术切除的，预计生存期大于3个月的胰腺癌患者;


　　(3)不愿意接受胰腺癌切除手术患者;


　　(4)预计生存期<3个月，为缓解持续性上腹部疼痛可慎重选择;


　　(5)原发胰腺肿瘤最大直径>7cm者应慎重选择减瘤治疗。


　　2.禁忌证


　　(1)临床有明确证据证明胰腺肿瘤已广泛转移;


　　(2)恶病质患者;


　　(3)合并急性期胰腺炎症者;


　　(4)合并凝血功能障碍，药物治疗，不能改善者;


　　(5)合并严重糖尿病，降糖治疗， 血糖不能控制在15.6mmol/L 以下者;


　　(6)合并菌血症、脓毒血症者， 不能接受射频与微波治疗。


　　(二)射频与微波的选择


　　2. 射频与微波的功率确定


　　3. 针数及手术途径的选择


　　(三)围手术期处理


　　1. 术前准备


　　2. 手术操作


　　4. 术后观察及处理


　　(四)常见并发症


　　1.胰瘘：


　　2.胃肠道症状：


　　3.术后腹水：


　　4.感染、大出血、乳糜瘘：


　　(五) 护理


　　1.术前护理


　　2.术后护理


　　七、晚期胰腺癌常见并发症的临床处置


　　(一)梗阻性黄疸


　　1.原因： 胰头部肿瘤，肝门部淋巴结转移。


　　2.处置策略


　　(二) 淋巴结转移


　　1.定义： 是指腹腔内淋巴结转移， 单个或融合淋巴结累计直径>1.0cm。


　　2.处置策略： 同本指南中胰腺癌及肝内转移病灶处理方法。


　　( 三) 胃肠道梗阻


　　1.原因：


　　2.处置策略


　　( 四) 顽固性疼痛


　　1.原因：


　　2.处置策略


　　八、晚期胰腺癌的介入治疗方法的优化选择


　　APC 患者应尽早对原发灶及转移灶同时进行cTAI联合物理治疗的综合治疗方法。cTAI能有效的控制胰腺癌的原发灶及转移灶，化疗方案应依据肿瘤细胞对化疗药物的敏感性确定，物理治疗包括原发及转移病灶的粒子、射频和微波治疗，具体方法选择应依据肿瘤的部位、血供及内部结构确定(表3)。


　　胰头部肿瘤以影像学引导下， 经皮125I粒子植入治疗为主; 体尾部肿瘤以影像学引导下， 经皮射频、微波为主; 肿瘤血供不丰富者，以物理治疗为主(表4)。


　　在提高患者临床免疫力的前提下， cTAI应作为首选方法，物理治疗是其有效补充，二者可以交互、重复应用。


　　1. cTAI


　　2. 125I粒子植入


　　3. 射频/微波治疗


　　4. 介入治疗策略


　　5. 粒子、射频和微波的选择原则


　　九、晚期胰腺癌的介入治疗的随访与疗效监测方法


　　(一)临床疗效


　　(二)与国内外同类研究的比较


　　十、小结


　　综上所述， 对于不能手术切除的晚期胰腺癌患者，cTAI、125I粒子植入、射频和微波消融等介入治疗是很好的选择。根据肿瘤大小、形态、部位、邻近脏器解剖关系等， 选择一种或多种介入治疗方法，可有效的提高晚期胰腺癌患者的总体生存期和生存质量。随着纳米技术、基因技术、分子影像学技术及分子介入治疗学技术的不断发展，晚期胰腺癌的疗效将进一步提高。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《晚期胰腺癌介入治疗临床操作指南(试行) (第二版)》(2018)编写〕


　　(本指南刊登于《临床放射学杂志》2018年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.3.1