《中国破伤风免疫预防专家共识》(2018)要点

一世泪倾城

　　《中国破伤风免疫预防专家共识》(2018)要点

　　破伤风是由破伤风梭状芽孢杆菌通过伤口侵入人体引起的急性特异性感染。 破伤风杆菌为专性厌氧菌，在自然界分布广泛，可存在于灰尘、土壤、人或动物粪便等，主要通过皮肤或黏膜伤口侵入人体，最常见于外伤和烧烫伤患者、不洁接生的新生儿及手术器械消毒不严等情况。 破伤风杆菌在化脓菌感染的伤口中繁殖产生外毒素引起中枢神经系统暂时性功能改变，表现为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，是一种极为严重的潜在致命性疾病。该病可发生于任何年龄段，在无医疗干预的情况下，尤其是老年人和婴幼儿，病死率接近100%;即使经过积极的综合治疗，该病的病死率在全球范围仍为30%～50%，在美国约为11%，年龄<60岁的患者病死率约为7.5%，>60岁的患者病死率可达18%。 尽管多数破伤风病例与发展中国家的生育状况相关，但儿童和成人受伤后发生破伤风仍是一个严重的公共卫生问题。
　　一、国外现状
　　各地区年发病率存在差异，为(0～0.65)/10万，大部分病例(99.2%)在发展中国家。
　　二、国内现状
　　(一)疫情流行现状 我国自1978年开始实行儿童计划免疫，相继将卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗纳入儿童计划免疫程序。 1988、1990、1995年先后实现了以省、县、乡为单位儿童“四苗”接种率达85%的目标，疫苗可使疾病的发病率大幅下降。2012年，中国已证实消灭了孕产妇及新生儿破伤风，但与其他国家不同，这个成功很大程度上归功于出生环境的改善和住院生产率的提高，而无特定的免疫接种方案。
　　(二)国内破伤风免疫预防存在的问题及误区
　　1 目前我国破伤风免疫接种的体制存在问题， 主动免疫由基层预防门诊接种，而被动免疫由各医院急诊科室完成，在一定程度上两者之间存在脱节现象。
　　2 破伤风抗毒素(TAT)或破伤风免疫球蛋白(TIG)的过度使用一方面给有限的医疗资源造成巨大浪费，另一方面不合理的TAT使用带来了比破伤风更大的医疗风险。 综合分析，主要由以下几个原因导致： (1)我国部分医学教材将TAT或TIG作为预防破伤风的常规药物，要求在软组织刺伤与异物存留、软组织切割伤、人兽咬伤行清创缝合术后常规应用被动免疫制剂;(2)多数医师对破伤风的发病机制不了解，认为TAT或TIG是对抗破伤风感染的特效药， 把TAT或TIG的注射作为规范，只要有外伤，甚至只是擦伤，无论其是否进行过主动免疫，一律应用TAT/TIG进行被动免疫;(3)TAT与破伤风类毒素(TT)中文名称接近，导致医师、药师混淆了主、被动免疫，误认为TAT具有TT的作用， 可以预防破伤风感染;(4)医师对计划免疫的过程和作用不了解，多数医师对破伤风的Ⅰ级和Ⅱ级预 防的概念模糊，不询问患者免疫接种史，只参考药品说明书，不加判断地使用TAT或TIG;(5)鉴于我国当前医疗环境状况，因不注射TAT或TIG导致破伤风发病将被认为是医疗过失，会追究相关医疗单位和主诊医师的责任。
　　据国内外资料统计，TAT引起的过敏反应发生率为5%～30%，约有1/10000的致死率。
　　3 由于对破伤风的认识不足，多数医务人员告诉患者应该在外伤后24h内接受免疫预防，否则无效;某些医疗单位甚至拒绝对外伤超过24h的患者给予免疫预防。 而实际上破伤风感染后发病的潜伏期为6～12d，根据其发病机制，伤后24h之内甚至稍晚应用破伤风免疫制剂均能起到预防作用;即使发病，症状也应该较轻。 因此，不应把24h作为可否接受免疫预防的时间界限。 临床上应强调尽早应用，但只要未发病，伤后2周内应用TAT均应视为有预防作用。
　　4 对于某些非外伤性的损伤，如肛周脓肿、结肠穿孔、体内异物取出等，临床医师很少考虑到其有破伤风杆菌感染的可能，因此，常忽略应使用被动免疫制剂。 事实上，破伤风杆菌大量存在于人的肠道内，并随粪便排出体外，肠道破裂造成腹腔和手术切口污染的机会大大增加。 若病史较长、污染重，术后可能发生切口的破伤风杆菌感染。 因此，对于未行破伤风主动免疫并罹患该类损伤性疾病的患者，应使用TAT或TIG。
　　5 由于对被动免疫制剂的认识不足，许多医师认为TAT或TIG接种后就不会患破伤风。单次TAT或TIG的应用并不能给人体带来对破伤风杆菌的持久免疫力。 只有保持体内较高的破伤风外毒素抗体滴度水平， 才是预防破伤风杆菌感染最有效的措施。
　　三、破伤风的预防措施
　　(一)伤口管理 良好的伤口处理和接种疫苗对预防破伤风感染至关重要。
　　1 根据伤口的暴露情况进行分类： 获取患者完整病史，包括受伤的确切过程和受伤的环境状况。 (1)清洁伤口：位于身体细菌定植较少的 区域，并且在伤后立即得到处理的简单伤口(如刀片割伤)。 (2)不洁伤口：位于身体细菌定植较多的区域(如腋窝、腹股沟及会阴等)，或超过6h未处理 的简单伤口(感染机会增加)。 (3)污染伤口：被黏土或粪便污染，或者已经感染的伤口，包括被污物、 有机泥土(沼泽或丛林的土壤)、粪便或唾液污染 (如动物或人咬伤)的伤口，含有坏死组织的伤口(如坏死或坏疽)、火器伤、冻伤、烧伤等。
　　2 根据患者的基础疾病判断患者的免疫功能是否正常： (1)免疫缺陷状态(如HIV感染);(2)血液疾病或肿瘤疾病患者;(3)干细胞或器官移植患者;(4)慢性肾功能不全患者。
　　3 伤口处理措施 (1)对于大量细菌污染和脏的伤口，推荐进行伤口清理，在容易实施并且保证安全的情况下，伤口内的刺激性异物或污物应尽可能在现场去除。 同时，在处理时应注意使用清洁技术，但并非要求一定无菌。 在野外条件下，饮用水可作为首选的伤口冲洗液。 (2)伤口冲洗具有明显的时效性，应尽早实施。 建议使用高压冲洗(6～12PSI，1PSI=6.895kPa)，以降低伤口感染的发生率，尤其适用于开放性骨折，应保障不少于1000ml的伤口冲洗量。 除了存在狂犬病暴露风险的伤口，不推荐在伤后冲洗后使用其他制剂。 (3)伤口处理或缝合时如果需要去除毛发，应选择剪除而不是刮除。 存在明显失活组织的创面应该敞开。 (4)对于未接受破伤风免疫、存在高危因素而延迟转运的伤员，应该考虑给予青霉素类抗生素口服，有可能延缓破伤风的临床发作时间。
　　(二)免疫预防
　　破伤风的预防主要依赖于抗体，并且只能通过一级预防或二级预防实现。
　　破伤风的一级预防即主动免疫，指将含有TT成分的疫苗接种于人体，使机体产生获得性免疫力 的一种预防破伤风感染的措施。
　　破伤风的二级预防即被动免疫，主要指将免疫效应物如TAT或TIG输入体内，使机体立即获得免疫力，用于破伤风的治疗和短期的应急预防。
　　目前用于破伤风免疫的制剂主要有TT、TAT、TIG，其中含有TT的制剂有单价抗原疫苗、吸附白喉破伤风联合疫苗[包括白喉、破伤风联合疫苗(DT)和破伤风、减量白喉联合疫苗(dT)，视白喉类毒素的含量而定]及百日咳-白喉类毒素⁃破伤风联合疫苗(简称百白破疫苗)[包括全细胞百白破疫苗(DTwP)、吸附无细胞百白破疫苗(DTaP)、百白破疫苗加强针(Tdap)]。
　　(三)婴幼儿的破伤风免疫接种程序
　　1 DTaP： (1)免疫程序与接种方法： ①接种对象及剂次：共接种4剂次，分别于3月龄、4月龄、5月龄、18月龄接种1剂。 ②接种部位和接种途径： 上臂外侧三角肌或臀部，肌内注射。 ③接种剂量： 0.5ml。(2)其他事项：如儿童已按疫苗说明书接种 含百白破疫苗成分的其他联合疫苗，可视为完成相应剂次的DTaP接种。 (3)补种原则： ①3个月至 5岁未完成DTaP规定剂次的儿童，需补种未完成的剂次，前3剂每剂间隔时间≥28d，第4剂与第3剂 间隔时间≥6个月。 ②≥6岁接种DTaP和白破疫苗累计<3剂的儿童，用白破疫苗补齐3剂;第2剂与第1剂间隔1～2个月，第3剂与第2剂间隔6～12个月。 ③根据补种时的年龄选择疫苗种类，3个月至5岁儿童使用DTaP，6～11岁使用DT(儿童用)，≥12岁使用DT(成人及青少年用)。
　　2 DT： (1)免疫程序与接种方法：①接种对象及剂次：6周岁时接种1剂。②接种部位和接种途径： 上臂外侧三角肌，肌内注射。 ③接种剂量：0.5ml。 (2)其他事项：①6～11 岁者使用DT(儿童用); ②≥12岁者使用DT(成人及青少年用)。 (3)补种原则：①>6岁未接种白破疫苗的儿童，补种1剂; ②其他参照无细胞百白破疫苗的补种原则。
　　(四)妊娠期妇女的破伤风免疫接种程序
　　1 如孕妇的免疫接种不完全或免疫接种史不明确，应尽量完成推荐的5剂次免疫接种程序，至少应接种2剂次的含TT疫苗。
　　2 首剂应在妊娠期间尽早接种，并在间隔至少4周后接种第2剂次。 第2剂次至少应在生产前2周完成接种。
　　3 为确保防护有效期不低于5年，在第2次接种至少6个月后应接种第3剂次。
　　4 为了保障全生命周期的保护，1年后或下次 怀孕前接种第4和第5剂次疫苗，但应注意两个剂次间的最短时间间隔。
　　5 现有资料表明，TT和白喉类毒素对胎儿无致畸作用，建议接种DT，接种部位为上臂外侧三 角肌，接种方式为肌内注射。
　　(五)潜在高危人群的破伤风免疫接种程序
　　1 无破伤风免疫主动免疫接种史的人群应接受全程免疫： 在第0天、1个月后、7个月后分别接种一次TT，每次接种剂量为0.5ml，接种部位为上臂外侧三角肌，接种方式为肌内注射。
　　2 从未免疫过的患者接种前2剂次后有81%～95%的接种者可产生保护性抗体，注射3剂次 后100%能产生保护性抗体。 一旦完成一级预防，患者因实际需要再次接受预防性接种后很快就 能产生保护性抗体。
　　3 加强免疫： 每5～10年加强1剂次，特殊情况 下可每3～5年加强1剂次。 接种剂量为0.5ml，接种部位为上臂外侧三角肌，接种方式为肌内注射。
　　4 免疫接种史不详或不足连续3次接种时，清洁伤口仅需注射TT，不洁伤口和污染伤口在接种TT的同时需注射TAT或TIG。
　　5 在全程免疫最后一次注射后的5年内受伤时，一般认为清洁伤口、不洁伤口及污染伤口均不需接种TT、TAT或TIG;如果注射后超过5年但不足10年受伤者，可加强接种1剂次TT;如果伤口无法彻底清创，可加强接种1剂次TT。
　　6 在全程免疫最后一次注射后的10年内受伤时，清洁伤口不需要接种TT，不洁伤口和污染伤口需接种1剂次TT。
　　7 在全程免疫最后一次注射10年后受伤时， 部分患者体内抗体水平降至保护水平以下，清洁伤口需接种1剂次TT，不洁伤口和污染伤口需接种1剂次TT和TAT或TIG，以快速恢复体内抗体水 平，达到长期保护的目的。
　　8 如需接种TIG，成人用量为250～500U，接种部位为上臂外侧三角肌，接种方式为肌内注射。
　　9 如需接种TAT，成人用量为1500～3000U/次，注射前需将1500UTAT用10ml灭菌注射用水稀释后进行皮内试验。 如果无条件接种TIG而TAT皮试阳性必须进行二级预防时，可采用TAT脱敏注射，即1500UTAT等分为4份。 第一次注射10倍稀释的TAT0.2ml，观察如无反应可第二次注射0.4ml，如仍无反应可第三次注射0.8ml， 第三次注射后仍无反应可将剩余稀释的TAT一次性注射。
　　(六)免疫缺陷患者的破伤风免疫接种程序
　　1. 艾滋病患者及静脉注射毒品者的免疫程序： 除外接受全程免疫，为了维持抗体的保护滴度水平， 加强免疫的时间应缩短至≤5年/次;对具有感染倾向的患者，不论有无破伤风免疫史，均应使用TIG。
　　2. 器官移植患者的免疫程序： 对儿童和成人实体器官移植患者，继续采用全程免疫及1次加强免疫，其中全程免疫具体为：<7岁儿童接种3剂次DTaP或DT，≥7岁儿童及成人接种3剂次Td;接种 时间分别为移植后12、14和24个月;为了维持抗体的保护滴度水平，加强免疫的时间应<10年/次。
　　3. 慢性肾功能衰竭患者的免疫程序： 接受全程免疫后需要至少1个剂次以上的加强免疫;为了维持抗体的保护滴度水平，加强免疫的时间应<10年/次。
　　(七)HIV感染母亲生育的儿童的破伤风免疫接种流程(国家规范，表5)
　　按本共识建议采取预防措施后，如仍发生破伤风，应及时做出诊断并积极治疗。
　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国破伤风免疫预防专家共识》(2018)编写〕
　　(本共识刊登于《中华外科杂志》2018年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文)
　　2018.3.15