《术后肺炎预防和控制专家共识》(2018)要点

容颜迟暮

　　《术后肺炎预防和控制专家共识》(2018)要点

　　术后肺炎(Postoperative pneumonia，POP)为外科手术后患者常见的并发症和医院感染类型，占所有医院获得性肺炎的50%，往往影响患者的各项预后指标，不利于患者康复，应当予以重视。目前， 国内外尚缺乏统一的POP相关标准和防控指南。 由于缺乏统一的POP定义，国内外调查研究报道的POP发生率差异较大。


　　国内外研究显示，POP的影响因素较多，但不同手术部位的POP危险因素不同，研究结果差异也较大，也缺乏多中心的大型前瞻性研究。归纳起来，其危险因素可分为两种，即不可调整的危险因素和可调整的危险因素。不可调整的危险因素： 客观存在、无法进行调控的危险因素，如年龄(≥70岁)、 性别(男性)、手术部位(上腹部和胸部)及全身麻醉等。可调整的危险因素：可通过前期或后期干预而调整的危险因素，如需肠外营养、术前肺炎、手术麻醉时间>3h、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、术前休克、肺不张、腹腔积液、吸烟、肥胖(也有研究显示其不是危险因素)、术前住院时间长、气管切开后气道开放时间长、机械通气、侵入性治疗、留置鼻胃管、术后住院≥15d、喉返神经麻痹、血尿素氮高、失血量大、血糖高、酗酒、心房颤动和术后卧床时间长等。


　　POP的后果主要体现在可能导致患者机械通气时间和住院时间延长，造成患者呼吸机依赖，增加疾病治疗难度，影响患者预后，造成病死率增高，还可能会增加ICU接诊量、患者再住院率、患者医疗费用和医疗资源消耗等。


　　1 POP的定义


　　目前，国内外尚无POP的统一定义，结合我国情况并兼顾可操作性，本共识将POP定义为：外科手术患者在术后30d内新发的肺炎， 包括出院后但在术后30d内发生的肺炎。


　　2 POP的判断标准


　　2001年，我国卫生计生委发布了《医院感染诊断标准(试行)》，该标准中包括了下呼吸道感染(含肺炎)的诊断标准。2012年，我国卫生计生委进一步发布了肺炎的诊断标准——《肺炎诊断》(WS382-2012，2013年2月1日实施)。两个标准各有优缺点。


　　尽管医院感染防控和监测时所用判断标准不一定要与临床诊断标准一致，但鉴于《肺炎诊断》(WS382-2012)为我国卫生行业强制性标准，且规定相对较详细，因此本共识将其采用为POP的判断标准。 外科手术患者术后30d内发生的肺炎，肺炎诊断标准需同时满足以下三条： (1)至少行两次胸片检查(对无心、肺基础疾病，如呼吸窘迫综合症、支气管肺发育不良、肺水肿、慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭等的患者，可行一次胸片检查)，并至少符合以下一项，如新出现或进行性发展且持续存在的肺部浸润阴影、实变、和空洞形成; (2)至少符合以下一项，如发热(体温>38℃)且无其他明确原因， 外周血WBC>12×109/L或<4×109/L和年龄≥70岁的老年人没有其他明确原因而出现神志改变; (3)至少符合以下两项，如新出现的脓痰或痰的性状发生变化，或呼吸道分泌物增多，或需要吸痰次数增多，新出现的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率加快，或原有的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促加重，肺部音或支气管呼吸音，气体交换情况恶化，氧需求量增加或需要机械通气支持。


　　3 预防控制措施


　　文献报道中，关于POP防控研究多采用针对呼吸机相关性肺炎(VAP)的集束化防控措施。


　　本共识将POP的防控措施分为2类： 基本措施(有较高质量证据支持、在我国现有情况下可操作性强的措施，较易实施于普遍的术后患者，建议全部执行)和额外措施(具有一定有效性的基本措施，易于普遍实施，但证据质量不高;在我国现有情况下可操作性较差、要求条件高的措施;或尚有争议性的措施。适用于基本措施实施后效果不好时，可根据实际情况选择)。推荐等级和具体措施见表1～3。


　　4 POP的监测


　　有条件的医院(如三级甲等教学医院)宜开展POP的目标性监测，可在充分风险评估的基础上确定监测的人群和手术部位。 如不具备监测条件(如人力、物力不足)，可结合医院感染综合性监测或横断率调查结果进行分析以获得POP的相关数据。


　　目标性监测方案包括监测范围、监测前准备和POP病例的发现等。


　　监测范围：


　　监测对象：


　　监测前准备：


　　POP病例的发现：


　　监测数据统计：


　　监测数据总结反馈：


　　5 进一步研究方向


　　5.1 POP的判断标准　 需要通过研究建立符合我国医疗卫生实际，易掌握和可操作性强的肺炎判断标准，用于监测(而非临床诊断，临床诊断已经有WS382-2012强制性标准)。


　　5.2 流行病学　 需要开展大规模多中心的流行病学调查以明确手术患者POP的总体发生率以及主要手术部位的POP发生率。


　　5.3 干预措施　 需开展大规模多中心的前瞻性研究以明确各种干预措施的有效性，为下一步修订该共识提供依据。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《术后肺炎预防和控制专家共识》(2018)编写〕


　　(本共识刊登于《中华临床感染病杂志》2018年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.3.19