《慢性酒精中毒性脑病诊治中国专家共识》(2018)要点

一红轻纱

　　《慢性酒精中毒性脑病诊治中国专家共识》(2018)要点

　　慢性酒精中毒性脑病是遍及全球的一种常见病，对人类健康的危害日趋严重。随着我国居民生活水平的逐渐提高，其发病率亦不断增高。1993年全国七地区精神疾病流行病学调查结果显示。酒精滥用的终生患病率(0.68%)已上升至各精神疾病排名中的第4位。进入2l世纪以来，我国饮酒人群所占比例日益上升，酒精致神经精神障碍的发病率继续升高，并成为多个地区突出乃至排名第1位的神经精神卫生问题。


　　慢性酒精中毒性脑病是酒精滥用和酒精中毒患者的重要疾病表现。酒精中毒对人类脑组织的伤害， 以及伴之而来的家庭、医疗和社会问题，导致大量社会资源(如医疗事业、社会保障等)的浪费。目前，部分神经科医师仍不能及时、准确的对该病做出诊断和处理，延长了诊断时程。甚至延误了患者的治疗。


　　一、慢性酒精中毒性脑病的定义


　　酒精中毒性脑病包括急性和慢性酒精中毒性脑病。慢性酒精中毒性脑病是指由于长期饮酒造成酒精作用于脑组织产生的慢性、容易复发的脑部疾病， 是长期过量饮酒导致的中枢神经系统严重中毒，而且几乎所有患者都存在慢性酒精依赖综合征发病机制。


　　二、慢性酒精中毒性脑病的临床表现和特点


　　慢性酒精中毒性脑病患者通常存在长期慢性饮酒，且饮酒量超过以上标准〔美国国家酒精滥用与酒精中毒研究协会(NIAAA)指出，一个标准酒精单位相当于14g纯酒精.并建议饮酒导致酒精中毒风险的下限是男性每周不超过14个酒精单位，女性每周不超过7个酒精单位〕。 慢性酒精中毒性 脑病是一种进行性的、潜在的可以致人死亡的疾病，其特征表现为对饮酒的强烈渴望、耐受性增加、依赖性增强和不加以控制。患者可出现行为异常、神经系统机能和结构异常。酒精中毒的严重程度与酒的种类、始饮时间、饮酒量与频度、饮酒时是否佐以食物以及神经系统的机能状况等因素密切相关。对酒精的依赖存在个体差异。在相同的酒精剂量下,一些慢性嗜酒患者已经处于醉酒状态，而另一些患者经过自我适应，能够以接近正常的状态生活和工作。慢性酒精中毒可导致多个脏器的损害。因此慢性酒精中毒性脑病患者常合并其他脏器的疾病，包括肝脏损害、肾脏疾病、心血管损害、皮肤血管扩张、慢性胃炎和胃溃疡、胰腺炎和低血糖等，并且罹患喉、食管、胃、胰腺和上消化道恶性肿瘤的风险也明显增加。另外，由于慢性酒精中毒性脑病患者饮食异常，他们可能同时患有营养缺乏症、周围神经损害和血液系统疾病圈。


　　根据患者的临床表现以及起病急缓、病程长短等情况，慢性酒精中毒性脑病分为韦尼克脑病、柯萨可夫综合征、慢性酒精中毒性痴呆、酒精性震颤-谵妄、酒精性癫痫、酒精性精神和行为障碍6种综合征。


　　(一)韦尼克脑病


　　典型的韦尼克脑病患者可出现3组特征性症状： 眼肌麻痹、精神异常和共济失调。多见急性或亚急性发病，呕吐和眼球震颤是最早出现的症状， 眼肌麻痹是本病的特征性表现之一。共济运动障碍常在眼部症状之后出现。多数患者初起时症状相当严重，几天之内即发展到难以站立及步行：轻型患者则表现为小脑性共济失调，行走时步基较宽，易于倾跌：个别患者还可伴有言语含糊、构音不连贯等现象。80%以上患者合并精神症状，但有时表现隐匿，需要医师仔细检查。


　　(二)柯萨可夫综合征


　　又称酒精遗忘综合征。典型的临床表现包括遗忘症、虚构、错构、认知功能障碍、定向障碍和人格改变。患者的这些临床表现常基于认知功能异常、 学习能力下降以及人格改变。患者往往不能保留新的信息，出现遗忘表现，但患者为了填补这方面的空白而将过去时间内曾经发生过的事件说成是这一时间发生的。或以一段内容荒谬、变幻不定、丰富多样的虚构的事实来填补他所遗忘的那一段经过， 并对其坚信不移。另外，患者在人格上常表现为表情冷漠，缺乏主动性，对周围人事缺乏主动意志要求和关心，但有时又显得自私固执、欣快肤浅，或者情绪波动十分剧烈。


　　(三)慢性酒精中毒性痴呆


　　是由于慢性酒精中毒而产生的明显认知功能障碍.可由韦尼克脑病或柯萨可夫综合征发展而 来，个人生活能力显著下降，不修边幅，个人卫生差，而且对饮酒的需求超过一切。晚期言语功能也 严重受损，仅能只字片语，最后卧床不起，尿便失禁，多因各种并发症而死亡。


　　(四)酒精性震颤-谵妄


　　该病可由外伤、感染等一些减弱机体抵抗力的因素所促发。典型的前驱症状是失眠、恐惧和震颤，经典的三联征是伴有生动幻觉或错觉的谵妄、行为紊乱及明显的震颤。震颤多为粗大性震颤，尤其多见于手指、面部、舌等部位，有时缺乏规律，表现为摇摆性震颤。谵妄于数日内出现，患者定向力丧失，伴有各种各样的生动幻觉，以视幻觉为主，常伴有错构和虚构。可伴有被害妄想，甚至有自杀、自伤或攻击、冲动表现。此症一般持续数日，患者对病中经历通常没有回忆。没有并发症的患者经及时处理病死率较低，但一旦发生并发症(如肺炎、心力衰竭)，病死率则明显升高。


　　(五)酒精性癫痫


　　临床表现为多种类型的癫痫发作，以全身-阵挛性发作较常见，严重时可呈癫痫持续状态。


　　(六)酒精性精神和行为障碍


　　包括长期酒精使用障碍所导致的戒断反应.以及伴随的人格、情绪障碍或精神病性障碍。情绪障碍常见抑郁、焦虑等多种表现，患者情绪混杂、多变，稳定性差，持续时间长，对药物反应不良，且伴随人格异常、幻觉、睡眠障碍，或认知功能障碍。


　　三、慢性酒精中毒性脑病的病理和影像学表现


　　(一)慢性酒精中毒性脑病的病理表现


　　各型综合征可能存在不同的病理表现。


　　(二)慢性酒精中毒性脑病的影像学表现


　　1.头颅CT扫描： 胼胝体变性在CT可表现为胼胝体压部、体部、膝部对称性低密度影，增强扫描无强化。


　　2.头颅MRI检查： 目前来说.MRI是慢性酒精中毒性脑病较为理想的影像学检查方法，对该病的敏感性约为50%，特异性约为90%。MRI平扫T2WI序列可发现慢性酒精中毒性脑病患者的双侧丘脑和脑干有对称性异常信号，其典型的改变为第三脑室和导水管周围有对称性长T2信号，而且乳头体萎缩.被认为是慢性酒精中毒性脑病的特征性神经影像学异常。


　　四、慢性酒精中毒性脑病的筛查、评估和临床诊断


　　(--)慢性酒精中毒性脑病的筛查和评估量表


　　慢性酒精中毒性脑病筛查和评估量表的恰当使用，能够帮助临床医师提高诊断的效率和准确率。CAGE量表包括了4个简单易懂的问题，在临床上较为常用。酒精使用障碍测试(AUDIT)则弥补了CAGE量表在这方面的不足。我们推荐使用AUDIT量表的临床简化版，例如 AUDIT-C量表、酒精快速筛查试验(FAST)量表、AUDIT-PC量表例，或者使用基于AUDIT量表和CAGE量表衍生的Five-SHOT量表。 记忆力受损也是慢性酒精中毒性脑病患者常见的临床表现，临床常用的认知功能评定量表包括简易智能精神状态检查量表(MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(MoCA)。由于MoCA 量表涉及更多的认知功能域，尤其是视空间和执行能力方面的检测，对于慢性酒精中毒性脑病患者更为推荐。


　　(二)慢性酒精中毒性脑病的临床诊断


　　首先应该有长期饮酒的病史，或有酒精依赖病史。酒精依赖核心症状/诊断标准在DSM-4/ICD-10描述如下(12个月内出现以下3项或以上)： (1)对酒 精耐受(需要摄入更大量以达到愉悦感);(2)停止饮 酒后出现戒断症状/反应;(3)过量摄人;(4)无法控 制、戒除;(5)耗费大量时间寻求、获得和摄人酒;(6)社会交往活动意愿减退;(7)不顾任何不良后果(身体/心理问题)。鉴于患者的临床表现和严重程度也可能与酒的种类、始饮时间、饮酒量与频度、饮酒时是否佐以食物以及神经系统的机能状况等因素密切相关，因此临床医生应在前述诊断标准的基础上，结合临床表现和影像学特征进行综合判断。


　　五、慢性酒精中毒性脑病的治疗


　　(一)戒酒


　　慢性酒精中毒性脑病的首要治疗方法就是戒酒。


　　治疗一般分为2个阶段： 一是戒酒阶段。也称作解毒阶段;另一阶段是康复治疗阶段。积极的药物治疗能够帮助患者戒断对酒精的依赖，防止疾病复发。严重酒精中毒患者的戒酒应该住院进行。以防止严重并发症的发生。


　　目前一线治疗药物有：


　　(1)纳美芬、纳洛酮、纳曲酮：


　　(2)双硫仑：


　　(3)阿坎酸：


　　目前二线治疗药物有：


　　(1)巴氯芬：


　　(2)托吡酯：


　　(3)苯二氮卓类药物：


　　(4)三环类抗抑郁药物：


　　(5)大剂量抗氧化剂： 如维生素C、维生素E。


　　(二)病因治疗


　　慢性酒精中毒性脑病在发病初期经快速非肠道补充硫胺有望完全恢复。对伴有认知功能障碍的慢性酒精中毒性脑病、营养不良、低血糖、肝病等患者在静脉输入含糖液体前都应通过非肠道补充高剂量维生素B1，可使用刮脉注射(500mg/d、连3d)。如果不及时治疗慢性酒精中毒性脑损伤，其自然病程可继续发展，最后导致昏迷、休克、心血管功能及神经功能衰竭。


　　(三)纠正营养失调


　　首先，应给予静脉补充水、电解质、维生素B1，和维生素C等。患者缺乏维生素A、复合维生素B和维生素C、肉碱、镁、硒、锌以及必要的脂肪酸和抗氧化剂，补充营养成分特别是B族维生素有助于康复。其次，帮助患者恢复食欲，保持口腔的清洁卫生，少食多餐，尽量满足患者饮食上的要求。鼓励患者进食富含维生素的食物。患者应避免食用糖，甚至果汁里的糖，果汁可能比完整的水果含有更多的糖： 减少单糖含量高的饮食，如白面粉和调制好的马铃薯;增加植物蛋白和多糖的食用。这些物质在谷类、豆类和蔬菜中含量较高。


　　(四)脑保护治疗


　　除使用大剂量维生素C和补充B族维生素如甲钴胺外，还可给予自由基清除剂如依达拉奉，线粒体保护剂如艾地苯醌、辅酶Q10等， 以及神经营养药物如鼠神经生长因子、奥拉西坦等。


　　(五)各型综合征的治疗


　　1.韦尼克脑病和柯萨可夫综合征：


　　2.慢性酒精中毒性痴呆：


　　3.酒精性震颤-谵妄：


　　4.酒精性癫痫：


　　5.酒精性精神和行为障碍：


　　6.脑白质脱髓鞘和桥脑中央髓鞘溶解：


　　(六)康复治疗


　　尽可能地维持运动功能，预防继发性运动障碍的发生。保持一定日常生活能力及生活质量，及时进行康复治疗是十分必要的。


　　(七)其他治疗


　　针灸治疗


　　高压氧治疗


　　经颅磁刺激(TMS)


　　六、慢性酒精中毒性脑病的照护


　　(一)戒酒的照护


　　(二)严密观察病情变化


　　(三)安全的照护


　　(四)心理照护


　　影响嗜酒者康复的主要问题是再度饮酒。预防饮酒可能是困难的，这就要求依靠持续治疗、积极的进取心和强有力的社会支持来巩固已取得的疗效。 其他预防再次饮酒的方法还有改变日常习惯.以及避免与有饮酒习惯的人接触或在一起活动。90%的嗜酒者吸烟，戒烟的嗜酒者更有可能达到长期戒酒的目的，对其他健康也有益处。另外应增加心理辅导和心理治疗内容。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《慢性酒精中毒性脑病诊治中国专家共识》(2018)编写〕


　　(本共识刊登于《中华神经医学杂志》2018年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.3.29