《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》要点

断了红尘

　　《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》要点

　　类风湿关节炎(RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。RA的发病机制目前尚不明确，基本病理表现为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤及抑郁症等。流行病学调查显示，RA的全球发病率为0.5%～1%，中国大陆地区发病率为0.42%，总患病人群约500万，男女患病比率约为14。我国RA患者在病程1～5 年、5～10年、10～15年及≥15年的致残率分别为18.6%、43.5%、48.1%、61.3%，随着病程的延长，残疾及功能受限发生率升高。RA不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，也给患者家庭和社会带来巨大的经济负 担。


　　推荐意见1： RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断(1A)。建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断(2B)


　　目前国际上有两种分类标准来帮助诊断RA，1987年ACRR的分类标准，其敏感度为39.1%，特异度为92.4%;2010年ACR/WULAR发布的分类标准，其敏感度为72.3%，特异度为83.2%。1987年和2010年的分类标准在敏感度和特异度方面各有优势，临床医师可同时参考，结合我国患者的具体情况，对RA做出准确诊断。


　　1987年美国风湿病学会的RA分类标准


　　1.晨僵 关节及其周围僵硬至少持续1h


　　2.≥3个以上关节区的关节炎 医生观察到下列14个关节区(两侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖指关节)中至少3个有软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)


　　3.手关节炎 腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区肿胀


　　4.对称性关节炎 左右两侧关节同时受累(两侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)


　　5.类风湿结节 医生观察到在骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下结节


　　6.RF阳性 任何检测方法证明血清中RF含量升高(该方法在健康人群中的阳性率<5%)


　　7.影像学改变 在手和腕的后前位相上有典型的RA影像学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙


　　注： 以上七条满足4条或4条以上并排除其他关节炎可诊断RA，条件1～4必须持续至少6周


　　ACR/EULAR 2010年RA分类标准和评分系统


　　关节受累情况 得分(0～5分)


　　1个中大关节(0)//2～10个中大关节(1)//1～3个小关节(2)//4～10个小关节(3)//10个关节至少1个为小关节(5)


　　血清学 得分(0～3分)


　　RF或抗CCP抗体均阴性(0)//RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性(2)//RF或抗CCP抗体至少1项高滴度(>正常上限3倍)阳性(3)


　　滑膜炎持续时间 得分(0～1分)


　　<6周(0)//>6周(1)


　　急性时相反应物 得分(0～1分)


　　CRP或ESR均正常(0)//CRP或ESR增高(1)


　　注：该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上 也可诊断RA。


　　调查显示，我国RA患者从出现典型的多关节肿痛及晨僵等症状至确诊为RA的中位时间长达6个月，25%的RA患者经1年以上才能确诊。诊断时机将直接影响患者的治疗效果与预后。早期诊断需根据患者的临床表现，结合实验室和影像学检查结果。


　　推荐意见2： 建议临床医师根据RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选用X线、超声、CT和磁共振成像(MRI)等影像技术(2B)


　　影像学检查是协助临床医师诊断RA的有效手段。 各种影像技术对RA的诊断和疾病监测价值及优劣见表1。


　　推荐意见3： RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访(1A)。RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量(1B)


　　RA关节病变是由炎性细胞浸润及其释放的炎性介质所致。尽早抑制细胞因子的产生及其作用，能有效阻止或减缓关节滑膜及软骨的病变。故RA一经确诊，应及时给予规范治疗。


　　尽管RA无法根治，但通过达标治疗(treat-to-target)可有效缓解症状和控制病情。达标治疗指治疗达到临床缓解，即28个关节疾病活动度(DAS28)≤2.6，或临床疾病活动指数(CDAI)≤2.8，或简化疾病活动指数(SDAI)≤3.3。在无法达到以上标准时，可以以低疾病活动度作为治疗目标，即DAS28≤3.2或CDAI≤10或SDAI≤11。


　　推荐意见4： 对RA治疗未达标者，建议每1～3个月对其 疾病活动度监测1次(2B);对初始治疗和中/高疾病活动者， 监测频率为每月1次(2B);对治疗已达标者，建议其监测频率为每3～6个月1次(2B)


　　对初始治疗的RA患者，考虑到DMARDs起效时间长及不良反应的发生情况，建议每个月监测1次;对确有困难的患者，每3个月监测1次。中/高疾病活动度患者3个月内即可出现明显的关节损害进展，建议监测频率为每月1次。对治疗已达标者，其监测频率可调整为每3～6个月1次。


　　推荐意见5： RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、 肿胀数量，ESR、CRP、RF及抗环瓜氨酸蛋白抗体(ACPA)的数值等实验室指标(1B)。同时要考虑关节外受累情况; 此外还应注意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等(1B)


　　预后不良因素的评估在RA治疗中具有重要意义，能为临床医师调整治疗方案和选择相应药物提供参考。关节疼痛、肿胀数量，以及升高的ESR、CRP、RF和ACPA等实验室指标均为关节损害进展的预测因素。预后不良因素可协助医师确定最佳治疗方案。


　　推荐意见6： RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用(1A)。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶(1B)


　　传统合成DMARDs是RA治疗的基石，亦是国内外指南共同认可的一线药物。RA患者诊断第1 年内传统合成DMARDs药物的累积使用量越大，关节置换时间越迟;早使用1个月，外科手术的风险相应降低2%～3%。甲氨蝶呤是RA治疗的锚定药。一般情况下，2/3的RA患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成DMARDs联用，即可达到治疗目标。安全性方面，基于我国人群的研究显示，小剂量甲氨蝶呤(≤10mg/周)的不良反应轻、长期耐受性较好。


　　推荐意见7： 单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成DMARDs进行治疗(2B);或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗(2B);或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗(2B)


　　经甲氨蝶呤、来氟米特或柳氮磺吡啶等单药规范治疗仍未达标者，建议联合用药。


　　对甲氨蝶呤反应不足的RA患者，Meta分析显示，联合3种传统合成DMARDs(甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+羟氯喹)能较好地控制疾病活动度，其效果不低于甲氨蝶呤联合一种生物制剂DMARDs或联合靶向合成DMARDs。


　　经传统合成DMARDs联合治疗仍不能达标时，可考虑延长治疗时间，观察疗效。


　　经传统合成DMARDs治疗未达标RA患者，建议一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs，或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARD进行治疗。


　　肿瘤坏死因子α(TNFα)抑制剂是目前证据较为充分、 应用较为广泛的治疗RA的生物制剂DMARDs。


　　托珠单抗是抗IL-6受体的重组人源化IgG1亚组单克隆抗体，对传统合成DMARDs反应不足的RA患者，建议传统合成DMARDs联合托珠单抗进行治疗。


　　靶向合成DMARDs是一类具有新作用机制的抗风湿药，目前仅指JAK(Januskinase)抑制剂。对传统合成DMARDs反应不足的RA患者，可以使用传统合成DMARDs联合JAK抑制剂(托法替布)进行治疗。


　　TNFα抑制剂、托珠单抗和托法替布目前在使用的选择上，并无优先顺序。当传统合成DMARDs联合其中一种治疗未达标后，可在三者间更换另外一种进行治疗。


　　艾拉莫德是2011年获中国食品药品监督管理总局批准的抗风湿药，其作用机制还有待进一步阐明，目前主要在中国和日本使用。


　　雷公藤制剂属植物药，自1969年开始用于治疗RA，但由于缺乏安全性和有效性的科学数据，在一定程度上限制了其使用。


　　推荐意见8： 中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控制症状(2B)。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素(1A)


　　糖皮质激素具有高效抗炎和免疫抑制作用，1948年首次用于治疗RA。但由于其副作用较大，因此在较长时间内临床医师很少将糖皮质激素用于治疗RA。系统评价显示，对中/高疾病活动度的RA患者，在使用传统合成DMARDs的基础上联合小剂量糖皮质激素(泼尼松≤10mg/d或等效的其他药物)可快速控制症状，协助传统合成DMARDs发挥作用。


　　推荐意见9： RA患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后，可考虑对其逐渐减量，减量过程中需严密监测，谨防复发(2C)。在减量过程中，如RA患者处于持续临床缓解状态1年以上，临床医师和患者可根据实际情况讨论是否停用(2C)


　　推荐意见10： 建议RA患者注意生活方式的调整，包括禁烟、控制体重、合理饮食和适当运动(2C)


　　患者教育对疾病的管理至关重要，有助于提高RA的治疗效果。一方面，临床医师应帮助患者充分了解和认识RA的疾病特点与转归，增强其接受规范诊疗的信心，并提醒患者定期监测与随访;另一方面，建议RA患者注意生活方式的调整。肥胖和吸烟不仅增加RA的发病率，也会加重RA的病情。研究显示，合理饮食有助于RA患者的病情控制。每周坚持1～2次的有氧运动(而非高强度 的体育运动)，不仅有助于改善患者的关节功能和提高生活质量，还有助于缓解疲劳感。


　　附录1 类风湿关节炎的诊疗流程(图1)


　　附录2 指南形成


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》编写〕


　　(本指南刊登于《中华内科杂志》2018年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　注：上文中两个表源自《2010年类风湿关节炎诊断和治疗指南》 2018.4.8