《中国蒽环类药物在白血病治疗中的临床应用专家共识》(2...

断了红尘

　　《中国蒽环类药物在白血病治疗中的临床应用专家共识》(2018)要点

　　蒽环类药物是一类对白血病具有高效作用的抗癌药物，主要有柔红霉素(DNR)、去甲氧柔红霉素(IDA)、米托蒽醌(MIT)等。


　　1 蒽环类药物在白血病治疗中的应用


　　白血病是造血干细胞恶性克隆性疾病，完全消除白血病恶性克隆有望根治该病。过去三十年，对年轻的急性髓细胞性白血病(AML)患者(年龄<60岁)以及一些老年AML患者诱导缓解治疗主要指7天连续输注阿糖胞苷联合蒽环类药物3天，即所谓的“7+3”方案。多个随机临床研究比较了去甲氧柔红霉素与柔红霉素联合阿糖胞苷诱导治疗，柔红霉素剂量为45～50mg/m2，去甲氧柔红霉素剂量为12～13mg/m2，但Reiffers等的研究中IDA剂量为8mg/(m2·d)连续5天。各个研究表明， 在非老年患者中，去甲氧柔红霉素组完全缓解(CR)率优于柔红霉素组。米托蒽醌主要用于复发难治性白血病以及白血病的巩固和维持治疗。


　　针对成人急性淋巴细胞白血病(ALL)的诱导治疗都是基于长春新碱、蒽环类抗生素和强的松的“骨架”而组成的。


　　在初诊的慢性淋巴细胞白血病(CLL)患者，蒽环类药物为基础的化疗方案，如CHOP(环磷酰胺，吡柔比星，长春碱，强的松)方案或者CAP方案(环磷酰胺、阿霉素、强的松)一线治疗CLL有58%～72%的总有效率。


　　目前复发CLL的挽救治疗无标准方案。


　　2 蒽环类药物的应用选择及注意事项


　　2.1 柔红霉素


　　柔红霉素为周期非特异性抗肿瘤药，作用机制在于干扰细胞的核酸合成过程，能直接与DNA结合， 阻碍DNA合成和依赖DNA的RNA合成反应。在血液肿瘤的临床治疗上主要用于AML和ALL，最大累积剂量为600mg/m2。


　　2.1.1 不良反应 1)骨髓抑制：贫血、粒细胞减少、血小板减少、出血。2)心脏毒性：可引起心电图异常、心动过速、心律失常;严重者可有心力衰竭，总给药量超过25mg/kg时可致严重心肌损伤，静注太快时也可出现心律失常。3)胃肠道反应。4)肝肾损伤。 5)局部反应：漏出血管外可导致局部组织坏死。


　　2.1.2 注意事项 1)有引起骨髓抑制，心脏毒性等严重不良反应的情况，应特别观察患者状况，定期进行临床检查(血液检查、肝肾功能、心肌功能检查等)。2)有感染、出血倾向或病情恶化，应慎用。3)本药只能用于静脉注射或滴注，防止药液漏出血管外，以免引起组织损坏和坏死。4)与酸性或碱性药物配伍易失效。


　　2.2 去甲氧柔红霉素


　　IDA是DNR的衍生物，是一种新的蒽环类抗生素，与DNR不同的是C4位上没有甲氧基，具有疗效高、心脏毒性低，且可口服等优点。多种肿瘤细胞系体外实验表明，IDA细胞毒作用强于DNR或ADM，且与其他蒽环类抗肿瘤药物无交叉耐药。在血液肿瘤的临床治疗上主要用于AML、ALL、慢性粒细胞白血病加速期或急变期。可采用单独给药，或与其他药物联合，最大累积剂量为93mg/m2。


　　2.2.1 不良反应 1)骨髓抑制： 为剂量限制性毒性， 另可出现贫血症状。2)胃肠道反应。3)心脏毒性：表现为心电图改变，心律失常等。4)脱发。5)注射时漏出血管外可引起严重的局部组织坏死，另可出现肝肾功能损害及神经毒性。


　　2.2.2 注意事项 1)用药期间，应定期复查血象、肝肾功能、心电图及心脏功能。2)曾接受过蒽环类的复治病例，以前化疗中出现过的心脏毒性者、有纵隔或心包放疗史者，使用该药物均可导致心功能障碍。3)过量使用该药物，患者24h内可出现心脏急性毒性反应， 1～2周内产生严重骨髓抑制。


　　2.3 米托蒽菎


　　米托蒽醌为蒽醌类抗肿瘤药，通过与DNA反应而产生抗肿瘤作用，但其作用机制尚未完全阐明。 该药物缺乏细胞周期特异性。在血液肿瘤的临床治疗上主要用于恶性淋巴瘤和各种急性白血病，最大累积剂量为140～160mg/m2。


　　2.3.1 不良反应 1)中度骨髓抑制，主要是白细胞和血小板减少，为剂量限制性毒性。2)心脏毒性，可有心悸、早搏及心电图异常等，其发生与总剂量有关，总剂量超过140～160mg/m2时，心肌损害加重。在用过阿霉素，纵隔部位接受过放射治疗或原有心脏疾病的患者， 总剂量不宜超过100～120mg/m2。该药物发生心力衰竭的最低剂量为55～255mg/m2，发生在左心室排血量减少的最低剂量为21～150mg/m2。在使用阿霉素总剂量超过350mg/m2的患者，应在严密观察下使用该药物， 总剂量超过450mg/m2的患者不宜再用。3)可有恶心、呕吐等消化道不良反应。4)静脉滴注药液外溢时，会发生严重局部不良反应。


　　2.3.2 注意事项 1)用药期间应密切随访血象、肝肾功能、心电图，必要时还需测定左心室排血量、超声心动图等。2)有心脏疾病、用过蒽环类药物或胸部放射治疗的患者，应密切注意心脏毒性的发生。 3)不宜行鞘内注射，可能会引起截瘫。4)该药物不能与其他药物共同滴注。


　　3 蒽环类的不良反应防治


　　蒽环类药物有很多不良反应，主要不良反应有骨髓抑制和心脏毒性。


　　蒽环类药物心脏毒性的防治，历来都是十分重要的。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国蒽环类药物在白血病治疗中的临床应用专家共识》(2018)编写〕


　　(本共识刊登于《中国肿瘤临床》2018年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.4.10