《阿司匹林抗栓治疗临床手册》(2015)要点

花落蝶红衣

　　《阿司匹林抗栓治疗临床手册》(2015)要点

　　第一部分 概述


　　一、血小板的生成和更新


　　血小板由骨髓中的巨核细胞产生。血小板寿命约7～14d，每天约更新总量的1/10。


　　二、血小板在血栓形成中的作用


　　血小板的主要功能是凝血和止血，修补破损的血管。血小板表面磷脂能吸附血浆蛋白和凝血因子，血小板颗粒内含有与凝血有关的物质。当血管受损或破裂时，血小板迅速发生变形和脱颗粒，并凝聚成团;同时启动凝血级联反应，血浆内的凝血酶原变成凝血酶，后者又催化纤维蛋白原变成丝状的纤维蛋白，共同形成凝血块止血。血小板颗粒物质释放可进一步促进止血和凝血。血液中的血小板计数低于100×109/L为血小板减少，低于50×109/L则有出血的危险。


　　三、抗血小板药物的作用机制概述


　　血小板表面有很多受体，抗血小板药物主要通过抑制这些受体及相关通路发挥抗血小板作用，影响血小板黏附、激活和聚集的不同环节。目前临床常用的抗血小板药物包括：


　　1. 环氧化酶-1抑制剂： 主要为阿司匹林。


　　2. 二磷酸腺苷受体拮抗剂： 包括氯吡格雷等。


　　3. 血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂： 阿昔单抗、埃替巴肽、替罗非班、拉米非班。


　　4. 磷酸二酯酶抑制剂： 如双嘧达莫、西洛他唑。


　　四、为什么说阿司匹林对血栓栓塞性疾病具有重要的防治作用?


　　栓栓塞性疾病主要包括动脉血栓栓塞性疾病、静脉血栓栓塞性疾病以及心腔内血栓形成等。血小板聚集是血栓形成的核心步骤，而阿司匹林具有不可逆的抑制血小板聚集的作用，因而能够防止斑块破裂时血小板聚集形成血栓，从而有效预防急性血栓事件。


　　五、阿司匹林抗血小板的作用机制是什么?


　　动脉粥样斑块破裂后，内皮下胶原暴露，在炎症细胞产生的趋化、黏附以及细胞因子作用下，血小板黏附在破裂处。黏附后的血小板活化释放TXA2、ADP的使血小板聚集，并和凝血瀑布终产物纤维蛋白交联最终导致血栓形成。


　　阿司匹林抑制TXA2的合成过程，是一个涉及多种酶的级联反应，从而抑制环过氧化物的形成，起到抗血小板的作用。


　　六、阿司匹林的药代动力学有何特点?


　　口服阿司匹林后30～40min血浆水平达峰值。肠溶阿司匹林口服后主要在小肠上部吸收，3～4h左右血药浓度达峰值。如需快速的抗血小板作用，应嚼服。尽管阿司匹林清除很快，但由于其不可逆抑制COX-1，其抗血小板作用持续与血小板的整个生命周期，因此，每日口服1次即可。


　　七、为什么要建议长期使用小剂量阿司匹林?


　　大量临床研究证实，无论是一级预防还是二级预防，小剂量阿司匹林(50～100mg/d)的疗效和安全性最佳。


　　八、阿司匹林对哪种类型的血栓栓塞性疾病有效?


　　主要用于动脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗，对于静脉血栓栓塞性疾病和心腔内血栓形成抑制作用较弱，其疗效明显弱于抗凝药物，不作首选。


　　九、哪些心血管疾病患者单独使用阿司匹林?


　　主要用于心血管疾病的一级预防和急性期稳定后的二级预防，包括：


　　1. 具备中高危因素的一级预防人群(10年心血管病事件风险>10%)。


　　2. 慢性稳定型心绞痛。


　　3. 急性冠脉综合征稳定后(通常12个月)。


　　4. 冠状动脉介入治疗术后(通常12个月，取决于是否植入支架及种类)。


　　5. 冠状动脉旁路移植术(CABG)后。


　　6. 外周动脉具备。


　　7. 缺血性脑卒中。


　　8. 短暂性脑缺血发作(TIA)。


　　9. 生物瓣膜置换术后(3个月后)。


　　10. 经皮主动脉瓣置换术后(6个月后)。


　　十、哪些心血管疾病患者需要联合使用抗血小板治疗?


　　阿司匹林是多么粥样硬化性疾病抗栓治疗的基石，多数联合治疗方案均是在阿司匹林治疗基础上，主要包括：


　　1. 某些高危的稳定性冠心病患者，如反复多次心肌梗死等。


　　2. ST段抬高型心肌梗死(通常12个月)。


　　3. 非ST段抬高型心肌梗死(通常12个月)。


　　4. 不稳定型心绞痛(通常12个月)。


　　5. 择期经皮冠状动脉介入术(PCI)围手术期及术后(通常12个月)。


　　6. 闭塞性外周动脉疾病。


　　7. 部分缺血性脑卒中患者。


　　8. 部分血栓高危但不适合抗凝治疗的非瓣膜病心房颤动(房颤)患者。


　　9. 伴有卵圆孔未闭的缺血性脑卒中或TIA患者，无法接受抗凝治疗。


　　10. 经皮主动脉瓣置换术后(6个月)。


　　十一、心力衰竭患者是否需要使用阿司匹林?


　　不伴有冠心病的心力衰竭患者，阿司匹林的获益不明确，不建议常规使用。如心力衰竭患者伴有房颤、栓塞病史、心腔内血栓形成等，应该给予治疗。


　　十二、静脉血栓栓塞性疾病患者是否可采用阿司匹林抗栓?


　　静脉血栓栓塞性疾病主要包括下肢静脉血栓和肺栓塞，应首选抗凝治疗。但是，患者如不能耐受或不愿长期抗凝治疗，可考虑在延长期(通常为抗凝治疗1年后)采用阿司匹林治疗。


　　第二部分 心血管疾病的一级预防


　　十三、什么是心血管疾病的一级预防?


　　指对于未患动脉粥样硬化血栓栓塞性疾病(如冠心病、缺血性卒中、外周动脉病等)的人群，采取各种措施预防首次血栓事件的发生。


　　十四、如何评估一级预防人群心血管事件危险?


　　利用已被广泛采用的国际上的各种模型、风险预测图，以及我国制定的冠心病和缺血性心血管疾病风险评估量表来进行评估。


　　十五、哪些人群应使用阿司匹林进行心脑血管疾病的一级预防?


　　一般建议中高危人群应该考虑使用阿司匹林长期治疗。2013《中国抗血小板中国专家共识》建议合并有下列3项及以上危险因素者服用阿司匹林75～100mg/d，包括： 男性≥50岁或女性绝经后、高血压(血压控制到<150/90mmHg)、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖(BMI≥28kg/m2)、早发心血管疾病家族史(男<55岁、女<65岁发病史)、吸烟。同时，还应评估出血风险，尤其是胃肠道出血风险，如心血管事件获益超过出血风险即推荐使用阿司匹林。


　　十六、哪些高血压患者应使用阿司匹林进行一级预防?


　　2010年《心血管疾病一级预防中国专家共识》推荐患有高血压且血压控制较满意(<150/90 mmHg)，至少同时有下列情况之一者，应用阿司匹林(75～100mg/d)进行一级预防： 年龄在50岁以上;具有靶器官损害，包括血浆肌酐中度升高;糖尿病;10年心血管事件风险>10%。


　　十七、高血压患者服用阿司匹林安全吗?


　　临床研究显示，阿司匹林可使血压控制良好的高血压患者主要心血管事件相对危险降低15%，心肌梗死相对危险降低36%，颅内出血并没有增加。


　　十八、哪些糖尿病患者需要使用阿司匹林进行一级预防?


　　2013《中国2型糖尿病防治指南》推荐高心血管风险的2型糖尿病患者(10年心血管风险≥10%)，包括>50岁的男性或>60岁的女性合并至少1项危险因素(即有心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿)者，应使用阿司匹林。


　　十九、阿司匹林一级预防疗效是否具有性别差异?


　　总体上，阿司匹林在男性和女性的抗血小板作用没有差异。阿司匹林显著降低主要心血管事件复合终点的发生率，其中女性获益以缺血性卒中风险降低为主，而男性以心肌梗死风险降低为主。


　　二十、预防冠状动脉粥样硬化性心脏病和缺血性卒中的最低有效剂量?


　　根据临床研究根据，预防冠心病的最低有效剂量为75mg/d，缺血性卒中一级预防的最低有效剂量为50mg/d，但有个体差异。


　　第三部分 心血管疾病的二级预防


　　二十一、什么是心血管疾病的二级预防?


　　指对已经发生冠心病、缺血性卒中和其他动脉粥样硬化性血管疾病的患者早发现、早诊断、早治疗，目的是改善症状，防止病情进展，改善预后，降低病死、病残率，预防复发。


　　二十二、急性冠状动脉综合征患者如何使用阿司匹林?


　　如无禁忌证，急性冠状动脉综合征患者起病后应尽快给予负荷剂量阿司匹林300mg，之后长期使用阿司匹林维持，剂量75～100mg/d。对无法应用阿司匹林的患者，可给予氯吡格雷替代。


　　二十三、PCI围术期患者如何使用阿司匹林?


　　以往未规律服用阿司匹林的患者应在择期PCI术前至少2h，最好24h前给予阿司匹林300mg口服。直接PCI术前给予阿司匹林300mg。术后给予阿司匹林100mg/d长期维持，并需要联合应用氯吡格雷。


　　二十四、CABG患者如何服用阿司匹林?


　　对于长期服用阿司匹林的患者，术前无需停药。如术前未服用，应于术前或术后6h内服用阿司匹林100～300mg/d;此后，长期继续服用阿司匹林75～100mg/d。某些患者术后还应联合氯吡格雷，如非体外循环CABG术后和急性冠状动脉综合征患者。


　　二十五、急性缺血性卒中患者应如何使用阿司匹林?


　　无禁忌证的非溶栓患者，应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300mg/d，急性期后可改为预防剂量50～150mg/d。接受溶栓治疗者，应在溶栓24h后开始使用阿司匹林。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷替代。


　　二十六、缺血性卒中急性期(2周内)伴血压过高如何使用阿司匹林?


　　首先应该控制血压，对于缺血性卒中后24h内血压升高的患者，则应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。如血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，还应避免血压过低。对于多数无禁忌证、血压平稳(<150/90mmHg)的患者，尽早开始使用阿司匹林。


　　二十七、非心源性缺血性卒中/TIA患者，怎样使用阿司匹林进行二级预防?


　　应该在评估危险因素、费用、耐受性和其他临床特征的基础上选择抗血小板治疗。首选阿司匹林(50～325mg/d)或氯吡格雷(75mg)单药治疗;阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75～150mg/d。此外，阿司匹林(25mg)+缓释型双嘧达莫(200mg、2次/d)或西洛他唑(100mg、2次/d)，均可作为替代治疗药物。


　　二十八、非心源性缺血性卒中/TIA患者，何时需要阿司匹林联合其他抗血小板药物进行二级预防?


　　非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。下列情况看来联合抗血小板治疗：


　　1. 发病24h内，具有卒中高复发风险(ABCD2评分≥4分)的急性肺心源性TIA或轻型缺血性卒中患者(NIHSS评分≤3分)，应尽早给予阿司匹林联合;氯吡格雷治疗21d，但应严密观察出血风险，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药。


　　2. 发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄(狭窄率70%～99%)的缺血性卒中或TIA患者，应尽早阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d。此后阿司匹林或氯吡格雷单用作为长期二级预防一线用药。


　　二十九、下肢动脉缺血性疾病患者如何使用阿司匹林?


　　如无禁忌证，有症状的下肢动脉硬化性闭塞症患者均应行抗血小板治疗，首选阿司匹林。对于难治性跛行的患者，建议在上述抗血小板治疗基础上联合西洛他唑(100mg、2次/d)治疗。


　　三十、颈动脉粥样硬化性疾病患者如何使用阿司匹林?


　　颈动脉狭窄患者推荐应用阿司匹林75～100mg/d。单纯颈动脉粥样硬化斑块的患者应综合评估其他临床危险因素，以决策是否需要抗血小板治疗。


　　三十一、阿司匹林对房颤相关卒中的疗效如何?


　　临床研究发现阿司匹林对这类患者的抗栓作用较弱，若中高危患者没有抗凝禁忌证，应该首选抗凝药物(华法林或新型口服抗凝药物)。如存在抗凝治疗禁忌证，再考虑选择阿司匹林或联合氯吡格雷。


　　第四部分 不良反应及防治


　　三十二、阿司匹林的常见不良反应有哪些?


　　1. 胃肠道损伤： 为阿司匹林最常见的不良反应。可引起胃黏膜糜烂、溃疡及胃出血。


　　2. 出血： 包括皮肤紫癜、瘀斑、牙龈出血、消化道出血、泌尿生殖系统出血，严重者可出现颅内出血。


　　3. 过敏：


　　4. 肾损伤：


　　5. 其他：


　　三十三、阿司匹林的出血风险如何?


　　任何抗血小板治疗必然伴随出血风险增加。总体上，阿司匹林引起颅内出血绝对风险仅为0.03%。与未用药比较，阿司匹林导致总体出血相对风险增加30%～50%，多为轻微出血。


　　三十四、阿司匹林与氯吡格雷的胃肠道不良反应发生机制有何不同?


　　三十五、哪些患者服用阿司匹林易发生消化道不良反应?


　　易发生消化道不良反应的高危人群包括：既往有消化道局部病史(消化道溃疡或溃疡并发症);年龄>65岁;使用大剂量阿司匹林;同时服用皮质类固醇;同时服用其他抗凝药或NSAIDs;反流性食管疾病;存在其他严重局部等。此外，还有幽门螺杆菌(Hp)感染、烟酒史等。


　　三十六、如何预防阿司匹林的胃肠道不良反应?


　　1. 识别高危人群：


　　2. 合理联合应用抗栓药物： 严格掌握适应证，将抗栓药物剂量调整至最低，阿司匹林≤100mg/d。


　　3. 筛查Hp： 对于合并消化性溃疡病史和消化道出血史而同时需要服用阿司匹林，且Hp阳性的患者应給予根除治疗，并加用PPI治疗。


　　4. 预防性应用PPI： 合并1项以上危险因素应考虑给予预防性治疗，首选PPI。高危人群PPI治疗疗程：鉴于在长期应用低剂量的阿司匹林前3个月内胃肠道不良反应的发生率最高，故鉴于在此期间联合应用PPI;此后，注意随访，按需服用。


　　5. 监测出血： 阿司匹林相关胃肠道不良反应发生的高峰时间在用药的第1年，服药期间应注意过程有无黑便，或定期进行便潜血或血常规检测。


　　三十七、使用阿司匹林发生消化道出血时急性期如何处理?


　　酌情减量或停用阿司匹林，需权衡利弊多学科协商;静脉应用大剂量PPI;如有条件可采用内镜下止血。上述治疗无效时，可考虑输注新鲜血小板。如孩子血栓风险不高，应暂停抗血小板治疗，直到无再出血的迹象。


　　三十八、发生消化道出血后如何恢复抗血小板药物治疗?


　　应尽早重启阿司匹林治疗，尤其是心血管病高危人群。通常在溃疡治愈后8周可恢复抗血小板治疗。对高危人群，建议在内镜下止血和/或积极使用PPI尽早恢复抗血小板治疗，同时要密切监测患者溃疡出血复发的可能。如果在3～7d内临床判断没有发生再出血(无呕血和黑便，便潜血阴性)，可重新开始抗血小板治疗。


　　三十九、使用阿司匹林发生牙龈出血和痣出血如何处理?


　　出血轻微，可不中断治疗的情况下进行适当的局部处理。如果局部处理使出血完全控制，则不需要停用阿司匹林。严重痣出血应暂停阿司匹林，积极处理原发病。


　　四十、使用阿司匹林发生皮肤瘀斑如何处理?


　　轻者可严密观察，重者应该寻找原因。如无明显异常，可严密观察的基础上继续使用或酌情减量。若有血小板减少，考虑停用阿司匹林。同时注意有无其他脏器出血倾向，进行尿、便潜血测定等。


　　四十一、小剂量阿司匹林是否会增加颅内出血风险?


　　长期小剂量使用有轻微增加颅内出血的风险，阿司匹林增加颅内出血主要与阿司匹林剂量过大或与其他抗凝药物合用，应重在预防。


　　四十二、阿司匹林会加重痛风吗?


　　阿司匹林(<2g/d)减少血清尿酸排泄，升高血清尿酸水平。低剂量(≤325mg/d)使用可增加痛风复发风险。高尿酸血症或痛风患者，首先针对原发病积极治疗;阿司匹林并非禁忌，但应该监测尿酸水平。


　　四十三、阿司匹林会加重哮喘吗?


　　服用阿司匹林数分钟或数小时后诱发的哮喘称为阿司匹林哮喘。除阿司匹林外，其他一些解热镇痛要如消炎痛、氨基比林、布洛芬等也同样会引起哮喘。有哮喘病史的患者，应该个体化评估是否可以服用阿司匹林，多数患者在缓解气管痉挛治疗的基础上可以使用阿司匹林。


　　第五部分 常见临床问题及处理


　　四十四、阿司匹林每天服用几次合适?


　　阿司匹林用于血栓性疾病预防和治疗，通常为每日服用1次。


　　四十五、阿司匹林何时服用最好，早上还是晚上?


　　目前没有定论，最重要的是长期坚持服用阿司匹林。阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集作用是持续性的，不必过分强调固定某一时辰服药。


　　四十六、餐后还是空腹服用?


　　建议阿司匹林肠溶片或缓释片最好空腹服用。


　　四十七、阿司匹林肠溶片与平片的最佳服用时间相同吗?


　　阿司匹林平片需要在饭后服用以降低不良反应并提高耐受性。 肠溶或肠溶缓释剂型，空腹服用有利于药物吸收、提高生物利用度。


　　四十八、中国人阿司匹林用量与欧美是否相同?


　　目前，没有证据显示中国人阿司匹林剂量与国外不同，包括一级预防和二级预防人群。但是，在某些特殊人群可考虑个体化选择剂量，如高龄。


　　四十九、偶尔忘记服用阿司匹林怎么办?


　　偶尔忘记服用一次阿司匹林不会影响疗效，尽量在下次服药时间服用常规剂量阿司匹林即可，而不需要在下一次服药加倍剂量，过量服用阿司匹林不良反应会增加。若连续漏服，将会导致血栓风险增加。


　　五十、心血管病患者突然停用阿司匹林，是否会增加心血管事件的风险?


　　长期服用阿司匹林的患者，如因某种原因(手术、拔牙、出现出血或过敏、不遵医嘱等)突然停药，会使心血管事件风险增加，尤其是血栓风险高的二级预防患者。研究表明，停用阿司匹林10～30d与患者心血管事件增加有关，停用阿司匹林是患者30d内死亡的独立危险因素。围手术期停用阿司匹林也可导致急性血栓事件增加。因此，长期服用阿司匹林者因为任何原因停药均应十分慎重，在医生指导下采取相应措施。


　　五十一、哪些药物可增加阿司匹林的不良反应?


　　增加阿司匹林胃肠黏膜损伤和出血风险的药物，主要包括其他NSAIDs、其他抗栓要和皮质类固醇激素等。NSAIDs和低剂量阿司匹林联合时上消化道不良事件(包括消化不良、症状性或复杂性溃疡、严重溃疡并发症如为出血或穿孔)发生风险增加2～4倍。阿司匹林与其他抗血小板及抗凝药物合用可使出血，包括颅内和颅外出血，尤其消化道出血的风险显著增加。


　　五十二、阿司匹林可否与口服抗凝药物联合使用?


　　在某些情况下，阿司匹林可以与口服抗凝药物联合使用。最常见的是患者同时具有抗凝治疗和抗血小板治疗的适应证。例如，静脉血栓栓塞性疾病、人工瓣膜置换术后、瓣膜病房颤和中高危非瓣膜病房颤同时合并动脉粥样硬化疾病，尤其是ACS和/或植入冠状动脉内支架的患者，临床上往往需要联合口服抗凝药物和抗血小板药物。联合治疗可导致出血风险明显增加，临床医师应仔细权衡风险与获益，慎重做出决策。


　　五十三、服用口服抗凝药物达到患者，使用阿司匹林应该注意什么?


　　首先，评估联合抗凝治疗的必要性。阿司匹林联合抗凝治疗可增加出血不良反应。用药期间应该讲抗凝药物和阿司匹林调整到最低有效剂量，如与华法林联合时，INR应控制在2.0～2.5;阿司匹林的剂量不要超过100mg/d。同时，注重要点和监测出血不良反应，胃肠道出血高危人群可预防性给予抑酸药物等。


　　五十四、其他NSAIDs类药物与阿司匹林是否具有相互作用?


　　NSAIDs与阿司匹林联合应用可能导致两方面的问题：抗血小板疗效受影响;胃肠道不良反应增加。


　　研究发现，无论以及预防还是二级预防人群，服用NSAID类药物可以使心血管病事件明显增加，用药1周即可出现，长期用药发现更高，且与剂量相关。NSAIDs与阿司匹林在导致消化道不良反应分泌有协同效应，尤其是非选择性COX抑制剂。因此，心血管疾病患者需慎重选择NSAIDs。


　　五十五、PPI提高委内pH值，会不会影响阿司匹林肠溶片的释放及安全性?


　　联用PPI不会影响肠溶阿司匹林的释放与安全性。在胃肠道不良反应高危患者中应该预防性使用PPI。


　　五十六、如何避免阿司匹林与其他药物相互作用?


　　严格把握阿司匹林与其他药物联合应用的适应证。尽量避免与相互作用的药物联合应用，如其他水杨酸类、抗凝药、磺脲类降糖药、巴比妥类、苯妥英钠、甲氨蝶呤、糖皮质激素、碱性药物如碳酸氢钠等同服，必要时可延长给药间隔，以尽量减少其直接的相互作用。任何一种NSAIDs联合应用阿司匹林，均明显增加溃疡并发症的风险，建议预防性应用胃黏膜保护剂。


　　五十七、阿司匹林不同剂型的异同和选择?


　　非肠溶剂型(平片或者泡腾片)在胃内即溶解，吸收快，对胃黏膜有刺激作用，适用于急性期首剂负荷，或者作为解热镇痛药物短期使用。


　　肠溶剂型： 由于不在委内酸性环境溶解，可降低对胃直接刺激作用。但起效较平片慢。


　　肠溶缓释剂型： 肠道内缓慢释放、缓慢吸收，提高生物利用度，减少胃肠刺激，血药浓度更趋平稳，进一步降低胃肠道不良反应。


　　第六部分 特殊人群使用阿司匹林的注意事项


　　五十八、80岁以上的老年人需要减量吗?


　　在80岁以上人群中，应用阿司匹林预防心血管疾病的获益与风险证据不多。但是，年龄是动脉粥样硬化血栓形成的高危因素，尤其是二级预防人群。不能耐受常规剂量时，应该个体化处理，充分评估血栓和出血风险后可酌情减量 。


　　五十九、高龄人群使用阿司匹林应注意什么?


　　年龄是出血的危险因素，尤其是胃肠道出血风险。原则是充分平衡获益和风险的前提下，个体化选择，严密监测并预防出血，尤其是一级预防人群。


　　六十、服药期间出现瘀斑是否需要停药或减量?


　　首先判断严重程度，如瘀斑大小、范围等，是否与外伤有关。其次，监测血小板计数和出血凝血功能，排除药物以外因素导致的出血凝血功能障碍。散在、偶发的瘀斑可不比停药，临床观察。如瘀斑面积大，多发且反复发生，应该个体化处理。


　　六十一、肝功能不全者如何敷使用阿司匹林?


　　阿司匹林主要在肝脏代谢，肝功能严重受损者用药需谨慎。肝功能严重受损伴凝血因子减少者，应严密监测出凝血指标。肝功能不全患者应用阿司匹林时，应密切监测肝功能。


　　六十二、肾功能不全者使用阿司匹林需注意什么?


　　小剂量阿司匹林并不影响肾功能，大剂量阿司匹林易发生肾功能损害，但损害为可逆性，停药后可恢复。肾功能减退是出血的独立危险因素，应用阿司匹林时应注意严密监测出血不良反应。


　　六十三、血小板减低者服用阿司匹林需注意什么?


　　此类患者应慎用阿司匹林。首先，应该明确导致血小板减少的疾病并积极治疗;是否使用阿司匹林应根据患者具体流程情况个体化评估。血栓极高危的人群，可输注血小板后再开始抗栓治疗。通常，血小板计数低于50×109/L时禁用抗血小板药物。


　　六十四、透析或者能否使用阿司匹林?


　　终末期肾功能不全需要透析的患者时心血管疾病的高危人群，服用阿司匹林可使透析患者30d死亡风险和远期死亡风险降低，应长期使用阿司匹林抗血小板。


　　六十五、有出血性卒中病史患者能否应用阿司匹林?


　　出血性卒中急性期以及有出血卒中史的患者，阿司匹林常常禁忌，因阿司匹林可增加其出血再发的风险。但当此类患者合并心肌梗死等急性事件需要个体化处理，多学科协商。必须进行抗血小板治疗时，首先需评估患者出血复发风险(脑叶部出血复发风险更高，而深部出血相对较低)、血栓风险，权衡抗栓利弊。如必要，最早可在出血稳定后1周开始阿司匹林治疗，但3～6个月后更为安全，同时严密随访出血情况。


　　六十六、伴有颅内动脉瘤的患者可否使用阿司匹林?


　　伴有小的未破裂动脉瘤(直径<10mm)的缺血性脑卒中或TIA患者，抗血小板治疗抗凝是可能是安全的。否则，抗栓治疗禁忌。


　　六十七、溃疡病史患者如何服用阿司匹林?


　　有溃疡病史的患者在开始长期抗血小板治疗之前，需检测和根除Hp，以减少再发溃疡和初学的风险。如仅仅换为其他种类的抗血小板药物，如氯吡格雷，并不安全。高危患者需要长期联合抑酸剂和胃黏膜保护治疗，如PPI、H2受体拮抗剂等。


　　六十八、胃肠镜检查是否需停用阿司匹林?


　　低危操作包括诊断性内镜操作(活检或不活检)、胆管或胰腺支架术、诊断性超声内镜，此时通常无需停用阿司匹林。高危操作吧结肠镜息肉切除、括约肌切开术的逆行胰胆管造影、胆囊和胰腺支架术、内镜下黏膜切除和内镜下黏膜分割、上消化道或下消化道狭窄的内镜下扩张、曲张静脉的内镜治疗、经皮胃造口术和超声下细针抽吸活检，应考虑停用阿司匹林至少5～7d。但是对于血栓风险极高患者可继续使用阿司匹林，需在胃肠镜检查术后确保止血充分。


　　六十九、拔牙时是否需要停用阿司匹林?


　　牙科手术如简单拔牙无需停药，尤其是血栓风险高的患者。复杂的牙科操作可能需要停药。


　　七十、心脏外科手术围手术期患者是否需要停用阿司匹林?


　　总的原则是根据患者临床情况个体化评估，不建议停用阿司匹林。


　　七十一、择期非心脏手术围手术期是否需要停用阿司匹林?


　　是否停药需要综合考虑效益和风险个体化决策。首先评估手术出血风险，然后评估患者血栓风险。如进行小型牙科手术、皮肤科操作、白内障手术等出血风险低的手术，可继续抗栓治疗。手术相关出血风险高而心血管事件低危的患者，建议术前停用阿司匹林，通常为术前5～7d。对于术前停用阿司匹林且术后出血已停止的患者，建议术后24h或术后次晨可考虑恢复阿司匹林。各种手术的出血风险分级见表1.


　　七十二、非心脏手术围手术期者如需停用阿司匹林，如何抗栓?


　　如患者心血管事件高危且须停阿司匹林，应术前5～7d停药，停药当天采用静脉抗血小板药物(GPb/a受体拮抗剂)或抗凝(普通肝素或低分子肝素)直至术前;GPb/a受体拮抗剂至少术前4h(肾功能不全者8h)停药，普通肝素至少术前4h停药，低分子肝素至少手术前12h(肾功能不全24h)停药;术后根据出血风险决定重启抗栓治疗时机，通常为术后24h后。


　　七十三、阿司匹林与口服抗凝药物联合应用需要注意什么?


　　阿司匹林与口服抗凝药物联合应用导致出血风险明显增加，应该评估联合治疗的必要性和出血风险。如需联合应用，应采取必要措施尽量避免出血，包括胃肠道损伤的高危人群联合使用抑酸或胃黏膜保护药物。阿司匹林和口服抗凝药物均应采用最低有效剂量，华法林控制INR强度在2.0～2.5.治疗期间严密监测出血，尤其是胃肠道出血，观察有无黑便，定期(3个月)复查血常规和粪常规。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《阿司匹林抗栓治疗临床手册》(2015)编写〕


　　(本手册刊登于《中华全科医师杂志》2015年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.4.15