《中国间变性淋巴瘤激酶阳性、ROS1阳性非小细胞肺癌诊疗...

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　　《中国间变性淋巴瘤激酶阳性、ROS1阳性非小细胞肺癌诊疗指南》(2018)要点

　　原发性肺癌(简称肺癌)是我国最常见的恶性肿瘤之一。 根据国家癌症中心公布的2015年癌症统计数据显示，2015年，我国新发肺癌患者例数达73.3万，死亡例数60.0万，居所有恶性肿瘤之首，其中80%以上的患者为非小细胞肺癌。 近十多年来，随着分子医学的进展和靶向药物的不断涌现，非小细胞肺癌的治疗已由化疗为主进入到个体化分子靶向精准治疗的时代。目前美国食品药品管理局(FDA)批准的临床应用的个体化分子靶向治疗主要针对表皮生长因子受体(EGFR)突变型、间变性淋巴瘤激酶(ALK)融合基因型、ROS1融合基因型及BRAF基因突变型肺癌，这4种基因变异型肺癌均具有明确的分子靶点、靶点检测技术及上市的靶向药物，临床疗效得到明显提高。 免疫检查点药物在美国及部分欧洲国家已经批准上市，在我国正进行注册试验。


　　肺癌中ALK变异主要为ALK基因与其他基因发生断裂重排。


　　目前，在中国获批的针对ALK靶点的小分子抑制剂为克唑替尼，针对ALK靶点的其他小分子抑制剂如Ceritinib和Alectinib已被FDA批准用于ALK阳性晚期非小细胞肺癌患者的治疗。在我国相关适应证目前还处在临床试验阶段。克唑替尼是一种ATP竞争性酪氨酸激酶抑制剂，可特异度靶向抑制ALK，c-MET和ROS1等信号通路。


　　ALK、ROS1阳性非小细胞肺癌作为非小细胞肺癌两个独特的分子亚型，目前均有多种诊断方法可以用于它们的诊断，但每一种诊断方法均有各自的优缺点，因此，如何准确和规范的诊断和治疗它们便成了临床上的当务之急。


　　一、ALK阳性非小细胞肺癌和ROS1阳性非小细胞肺癌的定义


　　将ALK基因重排荧光原位杂交(FISH)检测、ALK融合序列变异即时荧光定量PCR(RT-PCR)检测或ALK融合蛋白免疫组织化学检测阳性的肺癌统称为“ALK阳性非小细胞肺癌”，是非小细胞肺癌的一个重要分子亚型，常见于腺癌，该类患者通常可从ALK抑制剂(ALK-TKI)治疗中获益。


　　根据已有的研究结果，CSCO肿瘤标志物专家委员会讨论认为，ROS1阳性非小细胞肺癌是指含有ROS1基因重排或融合蛋白异常表达的肺癌，它的临床与ALK阳性非小细胞肺癌有高度的相似性，且用克唑替尼治疗均有良好的效果。


　　二、ALK和ROS1检测适宜人群


　　1. 晚期非小细胞肺癌患者治疗前推荐常规检测ALK融合变异和ROS1融合变异状态。 推荐所有含腺癌成分的非小细胞肺癌患者，应在诊断时常规进行ALK、ROS1融合基因或融合蛋白检测(1类推荐;证据级别定义请见文章末注解)。


　　2. 对于小活检标本或者不吸烟的鳞状细胞癌患者也建议进行ALK、ROS1检测(1类推荐)。


　　3. 检测前应有送检样本的质控，包括亚型确认和样本量确认。送检样本类型包括手术样本、活检组织样本、胸水等细胞学样本。对于部分活检组织标本因临床取材样本小的局限性，有时无法保证肺腺癌的准确诊断，应考虑对不能判断组织学类型的肺癌也进行ALK、ROS1检测(1类推荐)。


　　4. 目前非小细胞肺癌中需要检测靶点越来越多，为了提高检测的有效性，同时兼顾技术的可行性，专家组推荐，关于ROS1的检测，推荐ROS1和ALK，EGFR同时检测(2A类推荐)。


　　5. 为了避免样本浪费和节约检测时间，对于晚期非小细胞肺癌活检样本，建议一次性切出需要诊断组织类型和进行ALK、EGFR及ROS1检测的样本量，避免重复切片浪费样本(2A类推荐)。


　　6. 对于年龄相对比较年轻的患者，建议考虑优先检测ALK融合状态(2B类推荐)。


　　三、ALK阳性非小细胞肺癌的检测


　　1. 对于ALK阳性非小细胞肺癌的诊断，肿瘤原发或转移部位的组织或细胞学标本均可进行ALK融合基因检测，推荐使用CFDA批准的诊断试剂和方法进行诊断(1类推荐)。


　　2. 专家组推荐VentanaIHC可以作为ALK阳性非小细胞肺癌的临床首选的常规诊断方法。 诊断报 告中应该注明VentanaIHC方法，以区别于初筛的常规免疫组织化学方法。 ASCEND-4研究和ALEX研究均证实了使用VentanaIHC可以有效的筛选出ALK阳性非小细胞肺癌，因此专家组将证据级别由2A类改成1类。


　　3. 对于不能开展ALKVentanaIHC检测的实验室，鼓励患者尤其是小活检样本患者，送样到周边能开展VentanaIHC检测的实验室进行ALK融合基因检测(2A类推荐)。


　　4. 在条件缺乏的地区建议采用常规免疫组织化 学法进行ALK阳性非小细胞肺癌患者的初筛，筛查ALK阳性或疑似阳性的患者必须接受FISH、VentanaIHC或者RT-PCR技术中任意一种技术确 诊(2A类推荐)。


　　5. 对于ALK常规免疫组织化学，建议采用国内病理专家达成共识的规范化操作和判读标准进行操 作。


　　6. RT-PCR能够灵敏地检测出已知类型的融合基因，开展基于PCR技术检测ALK融合变异的实 验室环境要求应该能够保证检测质量，建议PCR实验室需要符合我国卫生计生委临床检测中心的临检 PCR室资格认证条件。


　　7. 当组织样本不可评估时，鼓励各中心可以根据实际情况，进行相关研究的探索，专家组暂不推荐使用血液(血浆)标本作为补充进行ALK融合检测。


　　四、ROS1阳性非小细胞肺癌的检测


　　专家组推荐：


　　1. 使用经过CFDA批准的试剂盒进行ROS1融合基因的检测(1类推荐)。 此外，临床研究使用的 经过验证的技术如FISH也可以作为补充诊断ROS1融合基因(2A类推荐)。


　　2. 对于晚期非小细胞肺癌小活检样本，推荐ROS1和ALK、EGFR同时检测(2A类推荐)，推荐使用经过认证的多靶点检测技术，同时检测ALK、EGFR和ROS1。


　　3. 对于不能同时检测的患者，可以先使用ROS1的免疫组织化学检测，ROS1检测结果阳性的患者，进一步进行FISH或RT-PCR确诊。 对于ROS1免疫组织化学，研究证实D4D6抗体具有较高的灵敏度，但检测结果仍具有较高的假阳性。 因此，对于免疫组织化学检测ROS1阳性的标本必须采用FISH或RT-PCR方法进行确诊。


　　五、ALK和ROS1阳性非小细胞肺癌诊断流程


　　六、ALK阳性晚期非小细胞肺癌的治疗


　　专家组推荐：


　　1. 对于初诊为ALK阳性晚期非小细胞肺癌患者，应一线使用克唑替尼治疗(1类推荐)。


　　2. 确诊ALK前由于各种原因接受了化疗的患者，在确诊ALK阳性后可中断化疗或在化疗完成后接受克唑替尼治疗(2A类推荐)。克唑替尼治疗最常见的不良反应(≥25%)为视觉异常、恶心、腹泻、呕吐、便秘、水肿、转氨酶升高及疲乏。 但通常这些反应的级别较低，主要为1或 2级。在临床应用过程中，要注意患者肝功能及全血细胞计数的监测。


　　治疗过程中要注意监测患者肺部的症状和影像学征象，一旦疑似药物相关间质性肺病发生，应立即停药;确诊间质性肺病，永久停药。克唑替尼推荐起始治疗剂量为250mg每日2次，口服。在治疗的过程中，如果患者出现3/4级不良事件，需一次或多次减少剂量。 第一次减少剂量：200mg每日2次，口服;第二次减少剂量：250mg每日1次，口服;如果每日一次口服250mg仍不能耐受，则永久停服。


　　克唑替尼治疗出现疾病进展，NCCN指南推荐根据患者症状、转移部位、单发/多发病灶等3大因素决定克唑替尼耐药后的治疗。


　　专家组推荐：


　　1. ALK阳性患者接受克唑替尼治疗后出现耐药进展，考虑到二代药物在我国尚未上市，鼓励患者参加临床试验，以期获得新药进行治疗。 对有条件获得二代ALK -TKI的患者，条件允许，建议二次活检后全面分析耐药点突变状态，选用敏感的二代ALK-TKI进行治疗。


　　2. 经ALK-TKI治疗后的患者出现局部进展或缓慢进展后，继续克唑替尼治疗或局部治疗(2A类推荐)。若患者出现多部位的全面进展，且临床症状出现恶化后，含铂双药化疗或含铂双药化疗+贝伐珠单抗(非鳞状细胞癌;2A类推荐)，再次出现进展后，可根据患者功能评分，酌情选用之前未选用的化疗药物进行治疗(2A类推荐)。


　　七、ROS1阳性晚期非小细胞肺癌的治疗


　　专家组推荐：


　　1. 对于初诊为ROS1阳性晚期非小细胞肺癌患者，应一线使用克唑替尼治疗(1类推荐)。


　　2. 确诊ROS1前由于各种原因接受了化疗的患者，在确诊ROS1阳性后可中断化疗或在化疗完成 后接受克唑替尼治疗(2A类推荐)。


　　3. 对于ROS1阳性患者，克唑替尼治疗出现疾病进展的后续治疗，目前缺乏相应的循证医学证据，可以根据具体治疗情况，采取后续化疗方案进行治疗。


　　八、小结


　　基于EGFR基因突变、ALK基因融合变异、ROS1基因融合变异、BRAF基因突变等分子标志物的肺癌分子靶向个体化治疗模式已经在临床建立和应用。 吉非替尼、厄洛替尼和克唑替尼等EGFR或ALK、ROS1抑制剂已经应用于临床，在我国正在向更多的肺癌患者推广应用。非小细胞肺癌的精准靶向治疗依赖于分子靶点变异的准确诊断。 临床实践中分子检测的标准化和检测流程的建立对于提高临床实践能力起关键作用。ALK、ROS1等融合变异作为晚期肺癌中重要的分子改变，其诊断方法和流程仍需进一步结合临床数据进行优化。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国间变性淋巴瘤激酶阳性、ROS1阳性非小细胞肺癌诊疗指南》(2018)编写〕


　　(本指南刊登于《中华病理学杂志》2018年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.5.14