《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治...

紫色檀香

　　《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》要点


　　医院获得性肺炎(HAP)与呼吸机相关性肺炎(VAP)是我国最常见的医院获得性感染，诊断和治疗比较困难，病死率高。


　　一、定义


　　HAP是指患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48h后新发生的肺炎。VAP是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎也属于VAP范畴。目前欧美国家对于HAP/VAP的定义仍然存在争议，我们仍然认为VAP是HAP的特殊类型。因病情加重而接受气管插管和机械通气治疗的HAP患者任然属于HAP，但其处理方式与VAP相似。接受无创通气治疗的住院患者发生的肺炎仍归于狭义的HAP范围。


　　二、流行病学


　　HAP/VAP属于医院获得性感染，我国大规模的医院感染横断面调查结果显示，住院患者中医院获得性感染的发生率为3.22%～5.22%，其中医院获得性下呼吸道感染为1.76%～1.94%。中国13家大型教学医院的HAP临床调查结果显示，在呼吸科病房与呼吸重症监护病房(RICU)中HAP的平均发生率为1.4%，其中RICU为15.3%，普通病房为0.9%。


　　三、危险因素和发病机制


　　(一)危险因素


　　主要危险因素见表2。患者往往因多种因素同时存在或混杂，导致HAP/VAP的发生、发展。


　　表2 医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎发生的危险因素


　　宿主自身因素 高龄/ 误吸/ 基础疾病(慢性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全等)/免疫功能受损/ 意识障碍、精神状态失常/ 颅脑等严重创伤/ 电解质紊乱、贫血、营养不良或低蛋白血症/ 长期卧床、肥胖、吸烟、酗酒等


　　医疗环境因素 ICU滞留时间、有创机械通气时间/ 侵袭性操作，特别是呼吸道侵袭性操作/应用提高胃液pH值的药物(H2-受体阻滞剂、质子泵抑制剂)/ 应用镇静剂、麻醉药物/ 头颈部、胸部或上腹部手术/ 留置胃管/ 平卧位/ 交叉感染(呼吸器械及手污染)


　　(二)发病机制


　　HAP和VAP的共同发病机制是病原体到达支气管远端和肺泡，突破宿主的防御机制，从而在肺部繁殖并引起侵袭性损害。


　　四、病原学


　　(一)病原谱


　　我国HAP病原谱的构成与欧美国家有很大差异，主要体现在鲍曼不动杆菌最多，占16.2%～35.8%;铜绿假单泡菌占16.9%～22.0%，金黄色葡萄球菌占8.9%～16.0%，肺炎克雷伯菌占8.3%～15.4%。


　　(二)常见病原菌的耐药性


　　HAP/VAP常见的耐药细菌包括碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌(CRAB)、碳青霉烯类耐药的铜绿假单泡菌(CRPA)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的肠杆菌科细菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)及碳青酶烯类耐药的肠杆菌科细菌(CRE)等。


　　五、诊断与鉴别诊断


　　(一)临床诊断标准


　　胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上下列3种临床症候中的2种以上，可建立临床诊断： (1)发热，体温>38;(2)脓性气道分泌物;(3)外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L。


　　影像学是诊断HAP/VAP的重要基本手段，应常规行X线胸片，尽可能行胸部CT检查。


　　(二)病原学诊断


　　在临床诊断的基础上，若同时满足以下任一项，可作为确定致病菌的依据。


　　1. 合格的下呼吸道分泌物(中性粒细胞>25个/低倍镜视野，上皮细胞<10个/低倍镜视野，或二者比值>2.5:1)，经支气管镜防污染毛刷(PSB)、支气管肺泡灌洗液(BALF)、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符。


　　2. 肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关证据。


　　3. 非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或以上变化。呼吸道病毒流行期间且有流行病学接触史，呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。


　　(三)鉴别诊断


　　1. 其他感染性疾病累及肺部：


　　2. 易与HAP相混淆的常见非感染性疾病：


　　(四)实验室技术在诊疗中的应用价值


　　1. 标本的采集： 包括呼吸道、血液及胸腔积液。


　　2. 病原学结果的判断方法： 包括涂片镜检、微生物培养、病原体抗原检测级高通量测序等分子生物学计术。


　　3. 感染相关生物标志物： C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)是临床上最常用的鉴别感染与否的生物标志物。


　　(五)病情严重程度评估


　　本指南认为，HAP患者若符合下列任一项标准，可考虑存在高死亡风险，视为危重症患者： (1)需要气管插管机械通气治疗;(2)感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。相对于狭义HAP，一般VAP应视为危重症患者，但有些患者因原发疾病不能有效控制，需要长期有创机械通气，若发生VAP(有时是反复发生)并非均为危重症，可依据qSOFA评分或APACHE评分辅助判断。


　　六、临床诊疗思路


　　第1步： 依据症状、体征和影像学征象确定HAP/VAP的临床诊断是否成立，与其他发热伴肺部阴影的疾病进行初步鉴别，并评估病情的严重程度(是否合并脓毒症)、可能的病原菌及其耐药危险因素。


　　第2步： 尽快采集呼吸道分泌物和血液标本送病原微生物及感染相关生物标志物检测，并立即开始经验性抗感染治疗，根据抗菌药物的理化特性和药代动力学/药效学(PK/PD)参数确定药物的种类、单药还是联合、负荷剂量和维持剂量。


　　第3步： 48～72h后对实验室检测结果和初始抗菌治疗反应进行再评估，按不同请看分别处理：(1)临床显示早发性治疗反应，病原菌培养获得有意义的阳性结果时，改为目标治疗(降阶梯);(2)临床病情稳定、无脓毒症或病原菌培养阴性时，试停抗菌药物进行观察;(3)临床病情无改善、病原菌培养阳性时，应仔细评估阳性结果的临床意义(是否为致病菌，有无复数均感染)、是否有并发症或其他部位感染，从而调整抗菌药物治疗方案(根据抗菌谱是否覆盖、有无耐药、体内疗效与体外敏感性是否一致、抗菌药物的PK/PD等因素);(4)临床病情无改善、病原菌培养阴性时，需要拓宽诊断思路，进一步完善病原学检测和非感染性病因的检查。


　　第4步： 继续动态监测病情，观察感染相关生物标志物水平的变化，评估第3步中不同情况的处理结果，并确定抗菌治疗的疗程和其他后续处理。


　　七、治疗


　　HAP/VAP的治疗包括抗感染治疗、呼吸支持技术、器官功能支持治疗、非抗菌药物治疗等综合治疗措施，其中抗感染时最主要的治疗方式，包括经验性抗感染治疗和病原(目标)治疗。


　　(一)经验性抗感染治疗


　　1. 经验性抗感染治疗原则： (1)应尽早进行抗菌药物的经验性治疗(A)。(2)正确评估MDR菌感染的危险因素：见表6。


　　2. 初始经验性治疗抗菌药物的选择： HAP/VAP初始经验性抗菌治疗的策略见图1和图2。


　　(二)HAP/VAP的病原治疗


　　病原治疗即目标性(针对性)抗感染治疗，是指针对已经明确的感染病原菌，参照体外药敏试验结果制定相应的抗菌药物治疗方案(窄谱或广谱或联合用药)。HAP/VAP的病原治疗需注意一下几点。


　　1. 抗感染治疗前或调整方案前尽可能送检合格的病原学标本，并评估检查结果，排除污染或定植的干扰。


　　2. 根据检测出的病原菌及其药敏试验结果，在初始经验性治疗疗效评估的基础上酌情调整治疗方案。


　　3. HAP/VAP常出现XDR或PDR菌感染，应以早期、足量、联合为原则使用抗菌药物，并应根据具体的最低抑菌浓度(MIC)值及PK/PD理论，推算出不同患者的具体给药剂量、给药方式及给药次数等，以优化抗菌治疗效能。


　　HAP/VAP 常见耐药菌抗感染治疗方案的推荐意见见表10。


　　(三)抗感染治疗的疗效判断和疗程


　　1. 初步疗效判断： 经验性治疗48～72h应进行疗效评估。如获得明确的病原学结果后，应尽早转为目标治疗或降阶梯治疗(由联合治疗转为单药治疗，或由广谱抗菌药物转为窄谱抗菌药物)(C)。如治疗无效且病原学不明，需进一步进行病原学检查，并重新评估病原学，调整治疗药物。


　　2. 抗感染治疗的疗程： 如果初始经验性抗感染治疗恰当，单一致病菌感染，对治疗的临床反应好，无肺气肿、囊性纤维化、空洞、坏死性肺炎和肺脓肿且免疫功能正常者，疗程为7~8d。对于初始抗感染治疗无效、病情危重、XDR或PDR菌感染、肺脓肿或坏死性肺炎者，应酌情延长疗程。


　　3. 抗菌药物治疗的停药指征： 根据患者的临床症状和体征、影像学和实验室检查(特别是PCT)等结果决定停药时机(B)。


　　(四)吸入性抗菌药物的治疗


　　在同时符合以下切开术，可尝试在全身抗菌治疗的基础上联合吸入性抗菌药物治疗：(1)HAP/VAP是由MDR肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等所致;(2)单纯全身用药肺炎部位药物分布不足，疗效不佳;(3)选择的拟吸入的抗菌药物对致病菌敏感(C)。可用于吸入的抗菌药物主要为氨基糖苷类和多黏菌素。


　　(五)辅助支持治疗


　　1. 呼吸支持技术：


　　(1)引流气道分泌物：


　　(2)合理氧疗：


　　(3)机械通气：


　　(4)体外膜肺氧合(ECMO)：


　　2. 器官功能支持治疗


　　(1)血流动力学监测及液体管理：


　　(2)控制血糖：


　　(3)预防应激性溃疡：


　　3. 非抗菌药物治疗：


　　(1)糖皮质激素：


　　(2)营养支持：


　　(3)免疫治疗：


　　八、预防


　　预防HAP/VAP的总体策略是尽可能减少和控制各种危险因素。


　　(一)HAP的预防


　　1. 预防误吸：


　　2. 减少上呼吸道和/或消化道病原菌定植：


　　3. 积极治疗基础疾病：


　　4. 加强患者管理：


　　(二)VAP的预防


　　1. 预防误吸：


　　2. 减少定植：


　　3. 减少使用有创通气：


　　4. 组合干预措施：


　　附件： 本指南对HAP/VAP其他相关问题的认识与建议


　　一、医疗护理相关性肺炎


　　二、呼吸机相关性气管支气管炎


　　三、早发HAP/VAP与迟发HAP/VAP


　　四、免疫功能抑制宿主罹患HAP/VAP


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》编写〕


　　(本指南刊登于《中华结核和呼吸杂志》2018年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.6.1