《2018中国痴呆与认知障碍诊治指南(八)：快速进展性痴呆...

玉琳流

　　《2018中国痴呆与认知障碍诊治指南(八)：快速进展性痴呆的诊断》要点

　　快速进展性痴呆(RPD)是一类进展快速的痴呆综合征，是指痴呆症状出现后在数周至数月内快速进展。病因主要为非神经变性类疾病，包括感染、自身免疫性、血管性、中毒、代谢性、肿瘤等。神经变性性疾病通常表现为慢性进展病程，极少数也可表现为急性、进展性或波动性病程，常在感染、内环境紊乱等诱因下发生。RPD病因众多，临床表现复杂，不同的病因可对应截然不同的疗效和预后。少数病因可治且预后良好，多数病因为部分可治，某些罕见病因为高度致死性。因此，认识这种痴呆综合征，可以帮助我们明确病因、指导治疗和预后。


　　一、克雅病


　　克雅病(CJD)是由朊病毒引起的人类中枢神经系统的感染性、可传播性、退行性疾病，，为RPD常见和重要的病因之一。散发型约85%，家族型15%，变异型<1%。CJD常见发病年龄在55~75岁之间，平均病程约5个月，85%的患者1年内死亡。CJD在我国现阶段多为临床诊断，确诊需病理。临床上散发性克雅病(sCJD)可根据国家疾控中心推荐的诊断标准进行诊断：具有进行性痴呆，临床病程短于2年;常规检查未提示其他诊断;具备以下4种临床表现中的至少2种：(1)肌阵挛;(2)视觉或小脑障碍;(3)椎体/锥体外系功能障碍;(4)无运动型缄默症。并且以下辅助检查至少一项阳性：(1)在病程中的任何时期出现的典型的周期性尖慢复合波脑电图改变;(2)脑脊液检查14-3-3蛋白阳性;(3)MRI-DWI像或FLAIR像上存在两个以上皮质异常高信号的“缎带征”和/或尾状核/壳核异常高信号。


　　二、自身免疫相关的快速进展性痴呆


　　自身免疫介导的痴呆种类较多，多数为副肿瘤性，少数为非副肿瘤性。自身免疫介导脑病发病主要针对两大类抗原：神经元抗原和细胞表面抗原。血清和/或脑脊液中检测上述相关抗体有助于诊断自身免疫性脑炎。


　　副肿瘤综合征(PNS)是抗神经元抗体引起的自身免疫性综合征。


　　桥本脑病(HE)是与桥本甲状腺炎相关的自身免疫性疾病，是常见的非副肿瘤自身免疫性脑病。


　　钾离子电压门控通道相关性脑病(VGKCE)是另一种非副肿瘤自身免疫性脑病，由抗细胞膜表面钾离子通道抗体介导，可导致神经性肌强直、莫旺综合征、癫痫和边缘性脑炎。中年人群多发，急性亚急性病程(<6个月)，也可更长病程。最常见症状有认知损害、癫痫、低钠血症、肌阵挛和睡眠障碍，其中认知损害快速进展，容易被误认为CJD，大部分孩子与肿瘤无相关性(级证据)。


　　三、非朊蛋白变性


　　常见的神经变性病通常表现为慢性病程，但有时可出现亚急性或快速进展，容易被误诊为克雅病。脑淀粉样血管病相关的阿尔茨海默病可亚急性发展。其他的神经变性病，如路易体痴呆、额颞叶痴呆、皮质基底节变性、进行性核上性麻痹更容易表现为波动性症状。


　　四、中枢神经系统感染


　　导致快速进展性痴呆的感染疾病包括病毒、细菌、真菌、寄生虫等，中枢神经系统感染常合并其他感染。表现为发热、白细胞升高、脑脊液细胞或蛋白增高，有上述症状的快速进展性痴呆患者应该考虑感染原因。


　　五、其他病因


　　血管性疾病如大面积梗死、关键部位梗死或多发性梗死等可导致RPD。中毒、代谢性脑病的种类很多。砷、汞、铝、锂等重金属中毒可导致急性认知障碍。Wernicke脑病为维生素B1缺乏所致，典型患者可出现临床三联征及特异性MRI改变。原发和继发性肿瘤科导致RPD。


　　综上所述，开始进展性痴呆病因多样，临床表现复杂，临床上要从病史、查体出发，得出初步诊断印象，结合影像学、体液检查、脑电图等手段，进行定性诊断和治疗。


　　【推荐】


　　对快速进展性痴呆患者尽量完善影像学、实验室检查、脑电图等，明确病因。(专家共识)


　　对于可疑克雅病患者，应尽快完善头颅MR(DWI、FLAIR序列)、脑电图、脑脊液14-3-3蛋白检查，予以临床诊断。(A级推荐)


　　AD的RCD患者预后差、疾病负担更重、治疗选择更有限，故应对危险因素(尤其是血管性危险因素)进行更系统的控制。(专家共识)


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《2018中国痴呆与认知障碍诊治指南(八)：快速进展性痴呆的诊断》编写〕


　　(本指南刊登于《中华医学杂志》2018年第21期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.6.6