《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2018版)》要点

梦痕浅

《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2018版)》要点

　　肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。 有15%～25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%～25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数(80%～90%)的肝转移灶初始无法获得根治性切除。 结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因。
　　通过多学科团队(MDT)对结直肠癌肝转移患者进行全面评估，个性化地制订治疗目标，开展相应的综合治疗，以预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除率和5年生存率。
　　1 结直肠癌肝转移的诊断与随访
　　1.1 结直肠癌肝转移的定义
　　按照国际共识： 同时性肝转移是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移;而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移。
　　1.2 结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规
　　对已确诊结直肠癌的患者，除血清CEA、CA19-9检查、病理学分期评估外，应常规进行肝脏超声和增强腹部CT等影像学检查筛选及诊断肝脏转移瘤。 对于超声或CT影像学检查高度怀疑但不能确诊的患者可加行血清AFP、肝脏超声造影和肝脏MRI平扫及增强检查(1a类证据，A级推荐)，临床有需要时可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI检查。 PET/CT检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用(2a类证据，B级推荐)。
　　结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能，对可疑的肝脏结节可考虑术中活组织检查(3a类证据，B级推荐)。
　　1.3 结直肠癌根治术后肝转移的监测
　　(1)每3～6个月进行1次病史询问、体格检查和肝脏超声检查，持续2年，以后每6个月1次直至满5年，5年后每年1次。
　　(2)每3～6个月检测1次血清CEA、CA19-9等 适当的肿瘤标志物，持续2年，以后每6个月1次直至满5年(1a类证据，A级推荐)，5年后每年1次。
　　(3)期和期的结直肠癌患者，建议每年进行1次胸、腹、盆腔增强CT扫描，共3～5年(1b类证据，A级推荐)，以后每1～2年1次。 对于超声或CT影像学检查高度怀疑肝转移瘤但不能确诊的 患者应加行肝脏MRI等检查，并建议在随访过程保 持影像学检查方法的一致性。 PET/CT扫描检查不 作常规推荐。
　　(4)术后1年内应进行电子结肠镜检查，若发现异常，需在1年内复查;否则术后第3年复查， 以后每5年1次。 如果患者发病年龄<50岁则应适 当增加电子结肠镜的检查频度。 对于结直肠癌根治术前因梗阻等原因无法行全结肠镜检查的患者，应在术后3～6个月内完成首次电子结肠镜检查(1a类证据，A级推荐)。
　　1.4 结直肠癌肝转移灶达到NED后的随访
　　(1)根据术前肿瘤标志物的升高情况，建议术后2年内每3个月随访血清CEA、CA19-9等适当的肿瘤标志物，以后第3～5年内每6个月随访1次(1a类证据，A级推荐)，5年后每年1次。
　　(2)术后2年内每3～6个月进行1次胸、腹、盆腔增强CT扫描检查。 临床重大决策时建议行MRI平扫及增强扫描，必要时行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI检查。 以后每6～12个月进行1次，共5年(1a类证据，A级推荐)，5年后每年1次。 不推荐常规PET/CT扫描检查。
　　(3)其他随访内容和频次参照结直肠癌原发灶根治术后的随访进行。
　　1.5 结直肠癌及其肝转移的相关基因检测
　　1.5.1 RAS检测： 推荐结直肠癌肝转移患者均进行KRAS第2、3、4外显子以及NRAS第2、3、4外显子的检测。RAS基因是否突变不仅有一定的预后意义，更是抗EGFR治疗有效性的重要生物学标记物(1a类证据，A级推荐)。
　　1.5.2 BRAF检测：推荐结直肠癌肝转移患者行V600E突变检测，作为预后的评估指标(1b类证据，A级推荐)以及疗效预测，以指导治疗方案选择。
　　1.5.3 错配修复基因(MMR)/微卫星不稳定性(MSI)检测：
　　1.5.4 UGT1A1检测：
　　2 结直肠癌肝转移的预防
　　2.1 结直肠癌原发灶根治性切除术
　　(1)结肠癌根治性手术范围包括肿瘤全部及其两端足够肠段和周围可能被浸润的组织和器官以及相关系膜、主要供应血管和淋巴引流区，具体手术方式依照肿瘤部位不同而异，但均应遵循完整结肠系膜切除(CME)原则。
　　(2)直肠癌根治性手术范围应包括肿瘤全部及其两端足够肠段、周围可能被浸润的组织和器官以及相关的肠系膜和淋巴结。 直肠中下段的肿瘤应遵循全直肠系膜切除(TME)原则。
　　(3)术中发现存在切除范围外的可疑淋巴结， 应进行术中活组织检查或切除。
　　2.2 结直肠癌确诊时无肝转移(及其他远处转移)的新辅助治疗
　　术前通过新辅助治疗杀灭未被影像学检测到的微小转移灶，可以最大程度地减少根治性手术后的远处转移。
　　2.2.1 中低位直肠癌的新辅助治疗
　　(1)联合放化疗或放疗：
　　(2)肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗：
　　2.2.2 结肠癌的新辅助治疗：
　　2.3 无转移结直肠癌患者术中门静脉化疗、腹腔化疗
　　2.4 非转移性结直肠癌患者根治术后的辅助治疗
　　3 MDT在结直肠癌肝转移诊断与治疗中的作用
　　对于肿瘤性疾病，MDT治疗模式是有效的手段。 因此，建议结直肠癌肝转移患者进入MDT 治疗模式(1a类证据，A级推荐)。 结直肠癌的MDT以患者为中心，成员应包括胃肠外科、肝外科、 肿瘤内科、放疗科、放射和超声影像科及其他相关专业有一定资质的医师。 MDT可以减少个体医 师做出的不完善决策，其重要作用还包括： (1)更精确的疾病分期。(2)较少的治疗混乱和延误。 (3)更个性化的评估体系和治疗。(4)更好的治疗衔接。(5)更高的生命质量。(6)最佳的临床和生存获益。
　　MDT根据患者的体力状况、年龄、器官功能、合并症等进行评估，针对不同的治疗目标，给予患者最合理的检查和最恰当的综合治疗方案(1a类证据，A级推荐)。
　　4 结直肠癌肝转移灶的手术及其他毁损治疗
　　4.1 手术治疗
　　手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法。
　　4.1.1 手术适应证和禁忌证
　　(1)适应证： 是否适合手术切除的标准一直在演变，但主要应从以下3方面来判断(2a类证据，B级推荐)：
　　结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除。 根据肝脏解剖学基础和病灶范围，肝转移灶可完全(R0)切除，且要求保留足够的功能性肝组织(剩余肝脏容积≥30%～40%，采用三维CT、3D数字成像技术等有助于评估剩余肝脏体积)。 患者全身状况允许，没有不可切除或毁损的肝外转移病变，或仅为肺部结节性病灶，但不影响肝转移灶切除决策的患者。
　　(2)禁忌证(3a类证据，B级推荐)： 　结直肠癌原发灶不能获得根治性切除。出现不能切除的肝外转移。预计术后剩余肝脏容积不够。患者全身状况不能耐受手术。
　　4.1.2 结直肠癌确诊时合并肝转移的手术治疗
　　4.1.3 结直肠癌根治术后发生肝转移的手术治疗：
　　4.1.4 肝转移灶手术方式的选择(3b类证据，B级推荐)：
　　4.1.5 肝转移灶切除术后复发和肝外转移灶的切除：
　　4.2 可以达到NED状态的肿瘤局部毁损治疗
　　除了手术切除肝转移灶外，有些治疗手段(如射频消融和放射治疗)也能使病灶发生彻底毁损， 所以对于手术切除难度较大的个别肝转移灶应积极联合此类手段，以使更多的患者有机会达到NED状态，提高5年生存率。
　　5 可达到NED状态结直肠癌肝转移的新辅助及辅助治疗
　　5.1 新辅助治疗
　　5.1.1 结直肠癌确诊时合并肝转移的新辅助治疗：
　　5.1.2 结直肠癌根治术后发生肝转移的新辅助治疗：
　　5.2 肝转移灶切除术后的辅助治疗
　　6 无法达到NED状态结直肠癌肝转移的综合治疗
　　6.1 治疗策略
　　6.1.1 结直肠癌确诊时合并无法达到NED的肝转移：
　　(1)结直肠癌原发灶存在出血、梗阻症状或穿孔时，应先行切除结直肠癌原发病灶，继而进行系统性化疗(或加用HAI)，可联合应用分子靶向治疗(1b类证据，A级推荐)。
　　(2)结直肠癌原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔时可以行系统性化疗(或加用HAI)，并可联用分子靶向治疗(1c类证据，B级推荐)。
　　6.1.2 结直肠癌术后发生的无法达到NED的肝转移：
　　6.2 治疗方法
　　6.2.1 系统性化疗和HAI：
　　6.2.2 局部毁损治疗：
　　6.2.3 其他治疗方法：
　　附录1 诊断与治疗流程图
　　附录2 推荐级别的分类
　　附录3 结直肠癌分期
　　附录4 临床危险评分(CRS)
　　附录5 分子靶向药物简介
　　附录6 化疗方案
　　附录7 直肠癌的联合放化疗
　　附录8 肝动脉和结直肠肿瘤区域联合灌注化疗
　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2018版)》编写〕
　　(本指南刊登于《中华消化外科杂志》2018年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文)
　　2018.6.23