《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共...

梦痕浅

《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2018》要点

　　颅内动脉粥样硬化性狭窄(ICAS)是导致缺血性卒中重要原因之一，不同人种之间差异明显，亚裔人群中颅内动脉粥样硬化性卒中患者占30%～50%， 北美人群中仅有8%～10%。2014年中国症状性颅内大动脉狭窄与闭塞研究(CICAS)结果显示中国缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者中颅内动脉粥样硬化发生率为46.6%，伴有ICAS的患者症状更重、住院时间更长，卒中复发率更高，且随狭窄程度的增加复发率升高。目前对于ICAS的治疗仍存在争议，本共识综合国内外最新研究进展，更新2013版《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识》部分内容，旨在为ICAS患者的治疗及二级预防提供指导。
　　1 药物治疗
　　ICAS所致缺血性卒中患者的药物治疗方案是抗血小板药物联合危险因素控制。近年来，使用双联抗血小板药物治疗症状性ICAS患者的比例越来越多。
　　ICAS的危险因素包括高血压、脂蛋白代谢紊乱、糖尿病等。
　　推荐建议
　　1. 对于症状性ICAS患者，应在发病后尽早启动抗血小板治疗，并长期应用。可供选择的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷等。
　　2. ICAS患者发病早期，推荐阿司匹林联合氯吡格雷以降低血栓栓塞导致的早期卒中复发风险，1周后重新评估风险，决定是否继续联合治疗，联合用药时间不宜超过发病后3个月。二级预防不推荐常规使用抗凝治疗。
　　3. ICAS合并高血压的患者应积极控制血压，降压启动时机及血压目标值应个体化，原则为逐步平稳降压;选择降压药物应充分考虑患者全身靶器官损害及对药物耐受性等情况，可优先考虑长效降压药物。
　　4. ICAS患者推荐早期启动他汀类药物治疗，将LDL-C降至<1.8mmol/L(70mg/dl)或至少降低50%。
　　5. ICAS伴糖尿病的患者，血糖控制靶目标为HbA1c<7%可能是合理的。
　　6. 改善生活方式，控制其他危险因素。
　　2 血管内治疗术前评估
　　血管内治疗是症状性ICAS的治疗手段之一，可以在部分患者中选择性开展。通过严格的术前评估筛选能够通过手术获益的患者非常重要。术前评估包括：患者临床状况，手术时机，缺血性卒中病因分型，血管情况(狭窄率、位置、长度、形态、成角、斑块性质、钙化分级、血流分级、路径、远端导丝着陆区、病变与分支关系、合并其他血管病变等)，脑侧支循环等。
　　与症状性颈动脉狭窄患者相似，导致缺血事件的责任颅内血管若存在严重狭窄，短期内再发相同血管供应区缺血事件的风险较高。
　　症状性ICAS狭窄率≥70%的患者责任动脉供血区1年卒中复发率高达23%，而狭窄率<70%的患者其同侧卒中发生率则明显降低(<10%)。
　　有研究分析影响支架治疗ICAS患者的危险因素，发现严重颅外段血管迂曲是导致手术失败或增加手术操作风险的主要因素。
　　WASID研究提示脑侧支循环状态可能影响症状性ICAS患者的卒中复发风险。
　　推荐建议
　　1. 临床状况： 存在与责任血管相关的严重神经功能障碍(mRS评分≥3分)或影像学检查显示大面积梗死的患者不适合行血管内治疗。
　　2. 手术时机： ICAS患者在急性缺血性卒中2周后行血管内治疗可能是安全的。
　　3. 狭窄率： 血管狭窄率越高，患者卒中复发的风险越高;狭窄率≥70%且存在供血区低灌注的症状性ICAS患者可能从血管内干预联合强化药物治疗中获益。
　　4. 脑侧支循环： 术前应用结构影像学和功能影像学方法充分评估脑侧支循环，筛选血流动力学障碍引起缺血症状发作的患者，可能最适合血管内治疗。
　　5. 适应证： 症状性ICAS狭窄率≥70%，强化药物治疗无效或脑侧支循环代偿不良，责任血管供血区存在低灌注的患者，是血管内治疗的适应证。
　　6. 禁忌证： >80岁或预计生命存活<2年;合并严重全身系统性疾病或不适合/不耐受双联抗血小板药物治疗;本次卒中或TIA发作之前存在严重神经功能障碍(mRS评分≥3分);2周内曾发生严重心肌梗死;烟雾病、活动期动脉炎、不明原因等非动脉粥样硬化性狭窄;国际标准化比值(INR)>1.5;怀孕期女性;神经内外科医师、神经介入科医师判定不适合行血管内治疗的患者。
　　3 血管内治疗
　　治疗ICAS时，目前血管内治疗方式主要有球囊血管成形术(PTBA)、球囊扩张式支架置入术、自膨式支架置入术。
　　推荐建议
　　1. 症状性ICAS的血管内治疗手段主要有球囊血管成形术、球囊扩张式支架置入术、自膨式支架置入术。根据患者的具体病变及路径特点选择合适的血管内治疗方式。
　　4 围术期管理
　　4.1 围术期抗栓药物
　　围术期抗血小板药物的使用，早期多借鉴冠状动脉、外周动脉支架术前的抗血小板药物的指南和研究。
　　应用氯吡格雷抗血小板治疗需关注药物抵抗
　　4.2 麻醉
　　严格的麻醉管理方案能显著减轻术中平均动脉压和呼气末二氧化碳分压的波动，从而减少围术期并发症的发生。
　　4.3 并发症
　　与颅外动脉相比，颅内动脉有其结构形态的特殊性：走行迂曲，尤其是严重动脉粥样硬化的血管;动脉壁较薄，缺乏弹性;处于蛛网膜下腔的脑脊液中，周围无组织包绕和支撑;发出许多穿支动脉供应深部脑实质;大多是终末动脉，侧支循环不完善。由于这些特点，使得ICAS的血管内治疗难度增加，发生并发症的风险增高。
　　推荐建议
　　1. 围手术期抗血小板药物的使用： 术前氯吡格雷75mg/d，阿司匹林100～300mg/d，联合
　　应用≥5d，或一次性给予负荷剂量[氯吡格雷300mg和(或)阿司匹林100～300mg]。双联抗血小板药物持续使用至术后3～9个月酌情改为单一抗血小板药物。可以参考血小板功能或相关基因检测的结果调整抗血小板药物治疗方案。
　　2. 术中肝素应用： 术中根据体重持续使用肝素预防操作导致的血栓形成。
　　3. 麻醉方式： 根据导管室条件及医师经验选择ICAS血管内治疗的麻醉方式。
　　4. 血管内治疗术前充分评估手术路径;对于血管路径较迂曲的患者，如果反复尝试支架不能到位，可以适时终止手术。
　　5. 建议测量靶血管直径，在选择扩张球囊或球囊扩张支架时，其直径不应超过狭窄远近端正常血管直径。
　　6. 治疗穿支动脉较多部位的血管狭窄时，如大脑中动脉M1段及基底动脉，可以通过血管壁成像如高分辨MRI评估血管病变情况，以评估穿支闭塞风险，谨慎选择适合血管内治疗的患者。
　　7. 应进行规范的药物治疗及危险因素控制，定期复查，尽可能避免或早期发现支架内再狭窄发生。
　　8. 允许血管内治疗后一定程度的残余狭窄。
　　5 介入中心资质基本要求
　　硬件要求：
　　人员要求：
　　推荐建议
　　1.介入中心及医师需要具备一定的资质。
　　补充说明
　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2018》编写〕
　　(本共识刊登于《中国卒中杂志》2018年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文)
　　2018.6.25