长城会专访：刘梅林教授谈欧洲心血管病预防指南

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　　在第二十七届长城国际心脏病学会议上，北京大学第一医院刘梅林教授就《2016 年欧洲心血管病预防指南》以及女性心血管病预防的特点回答了丁香园的提问。
　　2016 年欧洲心血管病预防指南解读
　　2016 年欧洲心血管病预防指南在心血管疾病整体危险因素的评估方面，延续了过去一些标准的基础上，并对高危和低危人群做了一定区分;在危险因素方面和传统的危险因素是一致的，并对一些重要危险因素的管理比如血脂、血压、血糖和血栓等做了推荐。
　　在所有疾病的预防中，心血管疾病的预防是最有价值的，做好预防可以使很多患者免于包括猝死在内的心脑血管事件和心血管疾病带来的危害。这不仅是医生群体的问题，也是媒体人的问题，医生有预防的理念可以影响更多患者，而媒体特别是医学相关媒体的理念可以影响整个社会。刘梅林教授表示希望丁香园这样的媒体可以让更多人认识到这些预防理念。作为个体，首先评估一下自己的心血管病风险，并且在解读整体评分时，通过风险评估量表看看血糖、血脂、吸烟、糖尿病等对危险分层到底有哪些作用，还有年龄分布从低到高的影响。
　　对于生活方式的改变，不论什么时候，限盐、戒烟、避免二手烟、增加运动、保持好心情、避免情绪过度激动和焦虑、抑郁等不良情绪、减轻心理压力，都是非常重要的环节，这次欧洲指南针对这些方面也有详细的指引。
　　对于运动，国内提倡每次运动不少于半小时、每周不少于 5 天，强调中等量的有氧运动。而欧洲新版指南强调在做中等强度运动的基础上，做一些高强度运动是可以获益的，还提及分散到几个时段去运动仍然要好过不运动。除有氧运动外，肌肉张力和容量方面的锻炼也是非常重要的。从事一项可以一直坚持的运动是最重要的，但所有个体包括健康人在运动前都应该做健康评估，尤其是做高强度运动之前。
　　关于饮食，西方强调清淡饮食，不外乎多吃水果、蔬菜，每天摄入不同品类的食物等，与以前相比没有太多更新。西方人也比较追求无污染食物、脱脂和低脂奶以及对鱼和不饱和脂肪酸的摄入等。而中国的饮食习惯不同于西方，所以在改善生活方式、调整饮食等方面，西方的指南在具体化方面对中国人是不够的。《中国居民膳食指南 (2016)》的颁布对中国人饮食的指引是非常有帮助的，另外，如何获取无污染食物、减少农药和重金属等的污染等也需要格外关注，这些问题在西方并不显著。
　　血压管理方面，基本目标是 140/90 mmHg，这和中国的整体人群是一致的，对老年人群，在此基础上根据患者耐受程度进一步个体化降压是非常重要的。高血压方面很重要的一点还是调整生活方式，比如限盐、减重等。欧洲指南格外提到 BMI 保持在 20～25 时人的寿命最长，所以过低的减轻体重未必能使患者获益。
　　在治疗方面，本次欧洲指南格外关注调脂治疗，他汀类药物用于一级预防也是证据充分，值得大家长期坚持的。在中国很多代谢综合征的患者有治疗条件，但没有相关理念，对这部分人群需要进行引导。在糖尿病降糖治疗中，涉及到心血管疾病预防时很重要的一点是不要将血糖降的过低，低血糖导致的危害尤其是对老年人有可能是不可逆的甚至是致命的。要注意在预防风险的同时不给患者带来危害，在用药前对患者进行评估和界定。

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　　女性心血管病预防的特点
　　女性心血管疾病预防的特点之一是，女性管理着家庭，她的生活习惯决定了一个家庭的健康状况。另外，中国的女性往往吃苦耐劳，把家庭放在自己的健康之前，就诊时已经拖延了一段时间了;女性在就诊时，描述症状往往不如男性典型，医生容易遗漏一些关键环节，导致诊断上的延误;在生理特点上，妊娠期、绝经期等都会影响女性所需要的医疗，比如妊娠时使用降压药不能用 ACEI/ARB，他汀也不能在妊娠时使用太多，这些药物可能会导致畸形;绝经期胆固醇水平升高而没有任何症状，容易被忽略，而这时胆固醇的管理又特别重要;绝经期有更年期综合征时是否使用雌激素也是一个问题。
　　所以，对女性心血管疾病的预防，要在基因、生物学特点、临床表现和治疗等方面做一些不同于男性的考量。要充分理解女性的不典型症状，比如女性的急性心肌梗死或急性冠脉综合征症状往往不典型，不表现为明显的劳力性心绞痛或有明确定位，更多表现为消化道症状、乏力、焦虑等，如果不仔细鉴别就容易漏诊。
　　在用药方面，同样使用抗凝药，女性更容易出现凝血障碍。一方面与女性的性别特征有关，另一方面与体表面积和 BMI 有关，因为中国的女性往往比较瘦小，如果按西方的剂量用药就容易出血，特别中国女性心血管疾病发病更高的人群是老年女性。因为女性的平均寿命越来越长，而女性心血管发病比男性延迟 7~8 年，就导致老年心血管病更加复杂，在治疗时，这种多病性、多药性要引起关注。
　　心血管疾病在女性中的整体危害和防治上，压力比男性更大，更应该引起关注。但既往认为女性是心血管低危人群，大家主要关注男性，包括临床试验女性入选的都比较少，所以这方面需要我们继续努力，针对女性心血管疾病的特殊性做好管理，在缺乏证据的领域去做更多临床研究，解决一些现在不能回答的问题。